Z dr. hab. Krzysztofem Buczkowskim, prof. UMK, kierownikiem Katedry Medycyny Rodzinnej na Wydziale Lekarskim, o telemedycynie oraz wynikających z jej upowszechnienia korzyściach i zagrożeniach rozmawia Tomasz Ossowski
– Niesłabnącą pandemia COVID-19 wymusiła przyspieszenie rozwoju teleporadnictwa medycznego. Czy telemedycynę można traktować jako dział nauki?
– Niesłabnącą pandemia COVID-19 wymusiła przyspieszenie rozwoju teleporadnictwa medycznego. Czy telemedycynę można traktować jako dział nauki?
– Telemedycyna, łącząca elementy telekomunikacji, informatyki i medycyny, jest dyscypliną naukową już od wielu lat. Warto przypomnieć, że pierwsze rozwiązania z zakresu telemedycyny zaczęto stosować w USA, łącząc telekomunikacyjnie rozrzucone na dużym obszarze bazy wojskowe z ośrodkami medycznymi. Innym przykładem jest również monitorowanie „na odległość” zdrowia astronautów w czasie misji kosmicznych.
Obecnie porady lekarskie z wykorzystaniem systemów teleinformatycznych stają się powszechnie dostępną formą udzielania świadczeń medycznych. I, jak każda forma świadczeń, podlegają ocenie, udoskonaleniu, wypracowaniu rekomendacji, co dla zapewnienia wiarygodności argumentacji opiera się często na wynikach badań naukowych. Ich celem jest wiarygodna ocena różnych aspektów tego rodzaju poradnictwa – począwszy od badań nad akceptacją przez pacjentów, poprzez analizę wątpliwości zgłaszanych przez lekarzy i pozostały personel medyczny, określenie przypadków zachorowań, w których taka forma porady jest wystarczająca oraz takich, w których teleporada nie może być wykorzystywana.
Część badań dotyczy formy wymiany informacji pomiędzy świadczeniodawcą (lekarzem, pielęgniarką, położną, pracownikiem socjalnym) a pacjentem w odniesieniu do samokontroli chorób przewlekłych. Mogą tu być wykorzystywane porady telefoniczne, wideoporady, kontakt e-mailowy czy dedykowane aplikacje. Badania dotyczą również rozwoju i doskonalenia technologii, systemów i narzędzi teleinformatycznych w celu szerokiego, a jednocześnie dokładnego i efektywnego stosowania teleporadnictwa. Jednakże przy całym zrozumieniu dla nieuniknionego rozwoju telemedycyny i dużych możliwości oferowanych przez nią rozwiązań, należy tu zaznaczyć, że nie zastąpi ona porad tradycyjnych opartych
na bezpośrednim kontakcie z pacjentem, stanowi natomiast ich cenne uzupełnienie.
– Telemedycyna to nie tylko telekonsultacje, ale także wdrażanie różnego rodzaju rozwiązań informatycznych: e-recept, e-zwolnień, czy e-skierowań. Czy służba zdrowia jest systemowo przygotowana na stosowanie teleporadnictwa w tak dużym zakresie?
– Wielu świadczeniodawców takich, jak praktyki lekarzy rodzinnych, przychodnie specjalistyczne czy też pewna część szpitali już od pewnego czasu wprowadzała podstawowe rozwiązania telemedyczne. Zaczynając od rejestracji internetowej, poprzez udostępnianie pacjentom wyników badań na stronach www świadczeniodawców i stworzenie możliwości rozmowy telefonicznej z pacjentem.
Udzielanie porad z wykorzystaniem systemów teleinformatycznych powoli wchodziło do codziennej praktyki. Ale odbywało się to w tempie, na jakie pozwalały przepisy prawne oraz dynamika aprobaty dla nowych rozwiązań, a także związane z tym zmiany zachowań lekarzy i pacjentów. Wprowadzanie różnych form telemedycyny przyspieszyła informatyzacja systemu ochrony zdrowia. Dzięki niej powszechnie dostępne stały się takie rozwiązania, jak wspomniane e-recepta, e-ZLA, e-skierowanie.
Ale najsilniejszym impulsem do masowego wręcz udzielania teleporad stała się pandemia COVID-19. Są to obserwacje nie tylko polskie, ale pochodzące z wielu państw na świecie. Udział świadczeń udzielanych z wykorzystaniem systemów teleinformatycznych bardzo istotnie wzrósł względem porad tradycyjnych. Można zatem uznać, że system opieki zdrowotnej był stopniowo przygotowywany do wdrażania usług medycznych świadczonych w formie teleporadnictwa, a pandemia COVID-19 tylko wymusiła zintensyfikowanie tego procesu. I na razie, najogólniej rzecz ujmując, system raczej się sprawdza.
– Może paradoksalnie rozwój i doskonalenie teleporadnictwa sprawi, że stanie się ono bardziej efektywną formą konsultacji medycznej niż tradycyjne wizyty w przychodni. Przynajmniej w podstawowej opiece zdrowotnej. Może kontakt telefoniczny bardziej ośmieli pacjentów do wyjawienia problemów zdrowotnych, do których nie zawsze mają odwagę „przyznać się” w gabinecie. Co w diagnostyce na odległość stanowi największe wyzwanie dla lekarza?
– Pragnę raz jeszcze podkreślić, że teleporady ani wideokonsultacje nie zastąpią porad udzielanych w trakcie wizyt będących realnym spotkaniem lekarza z pacjentem. Medycyna rodzinna, którą reprezentuję, opiera się na bezpośrednim kontakcie i badaniu wzrokowym, słuchowym, funkcjonalnym, instrumentalnym. Nie zastąpi tego telemedycyna na obecnym poziomie swego rozwoju. Może ona jedynie czasowo i częściowo zastępować porady osobiste, jak to się dzieje aktualnie z powodu pandemii.
Ponadto, jak już wspomniałem, stanowi też ona cenne uzupełnienie porad tradycyjnych. Dla każdego lekarza osobiste zbadanie pacjenta jest bardzo ważne w procesie stawiania diagnozy i w przypadku większości chorób jest wprost konieczne. Dlatego zarówno lekarz udzielający teleporady zawsze powinien mieć możliwość zaproszenia pacjenta na badanie bezpośrednie, jak również chory musi mieć prawo do wizyty u lekarzem, o ile będzie taka uzasadniona potrzeba.
Stąd też największe wyzwanie stanowi podjęcie decyzji czy udzielana porada może zakończyć się bez badania w gabinecie, czy należy pacjenta jednak do gabinetu zaprosić, czy też konieczna będzie wizyta domowa. Szczególna ostrożność wymagana jest przy telediagnostyce dzieci. Przebieg choroby u dziecka, zwłaszcza infekcji, może być dynamiczny i powodować szybkie zmiany stanu zdrowia od dobrego do nawet ciężkiego. Podczas teleporady, poza standardowym postępowaniem, należy uwzględniać doświadczenie rodziców oraz ich zdolność do właściwej opieki i obserwacji dziecka.
– Czy istnieją lub powstają wzorce narracyjne przeznaczone do wykorzystania w telemedycynie, czy raczej każdy lekarz przy udzielaniu teleporad wykorzystuje własne doświadczenia?
– W początkowym okresie teleporady były udzielane w oparciu o indywidualnie wypracowane schematy przez świadczeniodawców lub nawet przez poszczególnych lekarzy. W ubiegłym roku, szczególnie w okresie lata wiele aspektów udzielania porad przy użyciu systemów teleinformatycznych uległo uporządkowaniu. W lipcu 2020 roku prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej podjęło uchwałę w sprawie przyjęcia ogólnych wytycznych dotyczących udzielania świadczeń telemedycznych wraz z rekomendacją ich stosowania przez lekarzy i lekarzy dentystów w ramach wykonywanego zawodu. Opracowano wytyczne dla udzielania świadczeń telemedycznych, wytyczne świadczenia telemedycznego uwzględniające aspekty etyczne oraz 10 kroków wizyty telemedycznej. W sierpniu natomiast opublikowano wytyczne konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny rodzinnej dotyczące teleporad w podstawowej opiece zdrowotnej udzielanych w czasie epidemii wywołanej wirusem SARS-CoV-2. Ponadto, 29 sierpnia 2020 roku weszły w życie przepisy rozporządzenia ministra zdrowia w sprawie standardu organizacyjnego teleporady w ramach podstawowej opieki zdrowotnej.
Tak więc obecnie posiadamy już podstawowe zalecenia systemowe, jak powinna być prowadzona teleporada i na co należy zwracać uwagę. Określone także zostały prawa pacjenta podczas udzielania tej formy świadczenia. Nie zmienia to faktu, że sama umiejętność sprawnego przeprowadzenia wywiadu telefonicznego i postawienie na tej podstawie rzetelnej diagnozy zależy w dużej mierze od ogólnego doświadczenia danego lekarza w postępowaniu z pacjentami i wsłuchiwaniu się w ich relacje.
– Telebadanie i telediagnozowanie opiera się w znacznym stopniu na zaufaniu do pacjenta, do rzeczowości jego przekazu dotyczącego samopoczucia i objawów chorobowych. Czy pacjenci są świadomi tej niebagatelnej roli udzielanych przez nich w ramach teleporady odpowiedzi, gdy lekarz nie ma możliwości zbadania bezpośredniego lub choćby obserwacji chorego?
– Nawet jeśli pacjenci są tego świadomi, to i tak lekarz udzielający teleporady musi cały czas brać pod uwagę ograniczenia związane z tą formą świadczenia. Warto zaznaczyć, że stosując teleporadę lekarz ponosi taka samą odpowiedzialność zawodową, jak w przypadku porady tradycyjnej. Dlatego, gdy ma wątpliwości co do opisu przedstawionego przez pacjenta lub do wiarygodności samej osoby, to wizyta powinna odbyć się w formie tradycyjnej, podczas której możliwe będzie faktyczne zbadanie chorego.
W najlepszej sytuacji są lekarze znający swoich pacjentów od wielu lat, którzy nawiązali z nimi właściwą relację opartą na wzajemnym zaufaniu. W trudniejszym położeniu znajduje się lekarz udzielający teleporady pacjentowi, którego nigdy nie widział osobiście.
– Teleporady wydają się być dobrą formą konsultacji dla pacjentów zdrowiejących lub ze zdiagnozowanymi już wcześniej chorobami przewlekłymi, ale dla chorych w stanach nagłych lub ostrych mogą być ryzykowne. Jak lekarz udzielający teleporady ustala czy jest ona wystarczająca dla rozwiązania problemu pacjenta czy problem ten jest na tyle złożony, że wymaga wizyty w przychodni i badania tradycyjnego?
– Szereg badań naukowych i doświadczeń świadczeniodawców z wielu krajów europejskich, USA i Australii wykazywało, że teleporady są przydatne i bezpieczne przy rozwiązywaniu prostych nagłych problemów klinicznych, jak również mogą być wykorzystywane do prowadzenia pacjentów z chorobami przewlekłymi. Przykładem pierwszej sytuacji mogą być objawy przeziębienia u pacjenta dotychczas zdrowego, który będzie wymagał tylko leczenia objawowego i wystawienia zwolnienia lekarskiego. Przykładem monitorowania chorób przewlekłych może być omówienie wyników badań laboratoryjnych i analiza parametrów zapisywanych przez pacjenta w ramach samokontroli (ciśnienie tętnicze, glikemia itp.).
Określone są też sytuacje, w których zawsze powinna odbyć się wizyta tradycyjna, na przykład w przypadku infekcji układu oddechowego u najmłodszych dzieci, bólu brzucha u dziecka czy dorosłego, braku poprawy po leczeniu zaleconym w ramach teleporady. Posiadamy coraz więcej wiedzy popartej badaniami kiedy warto, a kiedy nie należy udzielać porad z wykorzystaniem systemów teleinformatycznych.
– Teleporadnictwo w podstawowej opiece zdrowotnej jest faktem. Natomiast trudniej wyobrazić sobie ten rodzaj leczenia przez lekarzy specjalistów.
– Jak już wspomniałem z wykorzystaniem systemów teleinformatycznych może odbywać się prowadzenie pacjentów z niektórymi chorobami przewlekłymi, zwłaszcza gdy lekarz specjalista takiego pacjenta już wcześniej badał. Trudniej jest natomiast konsultować pacjenta, którego się nigdy nie badało osobiście. Ciekawą formą konsultacji są konsultacje pomiędzy lekarzem rodzinnym a lekarzem specjalistą, na razie mało popularne w Polsce, a coraz popularniejsze w innych systemach opieki zdrowotnej. Pozwalają one jeszcze bardziej efektywnie wykorzystywać zasoby specjalistów i ustalać dalsze postępowanie pomiędzy lekarzem specjalistą a lekarzem rodzinnym, prowadzącym danego pacjenta.
– Telemedycyna może stwarzać pokusę wyłudzania zwolnień lekarskich, recept lub świadczeń. Jakie w tym zakresie funkcjonują lub powinny funkcjonować zabezpieczenia?
– Takie zagrożenie oczywiście istnieje i nigdy całkowicie się go nie wyeliminuje. Można je zminimalizować w sytuacji, gdy lekarz udzielający telekonsultacji ma dostęp do dotychczasowej dokumentacji pacjenta, stosowanego przez niego leczenia i korzystania
ze zwolnień lekarskich. Ponadto, gdy lekarz zna dobrze pacjenta i istnieje prawidłowa oparta na wzajemnym zaufaniu relacja pomiędzy lekarzem a pacjentem, to takie naganne zachowania też są rzadsze. Natomiast na poziomie systemowym problem wyłudzania zwolnień czy recept może być łatwo zidentyfikowany przy użyciu odpowiednich narzędzi informatycznych.
– Jaka jest według Pana Profesora przyszłość teleporadnictwa: będzie ono pandemicznym epizodem czy po opanowaniu pandemii stanie się podstawową formą udzielania porad medycznych zastępując tradycyjne wizyty u lekarza, np. w podstawowej opiece zdrowotnej?
– Teleporady już z nami zostaną jako uzupełnienie porad tradycyjnych. Chcą tego przede wszystkim pacjenci. Będą powszechniej wprowadzane nowe rozwiązania, jak wideoporady czy porady połączone z przesyłaniem obrazu i dźwięku z urządzeń diagnostycznych stosowanych przez pacjentów. Szereg świadczeń związanych ze sprawami administracyjnymi, powtarzalnymi procedurami (przedłużanie recept, regularne wykonywanie badań) nie będzie już wymagało wizyt osobistych.
Nowe rozwiązania pozwolą nam lekarzom zaoszczędzić czas w sytuacjach, gdy wizyta osobista niewiele wnosi do postępowania i przeznaczyć go dla chorych, którzy takich wizyt wymagają. A pandemia COVID-19 powoduje, że zaległości w wizytach osobistych narastają. Przykładowo, wielu pacjentów z niepokojącymi, ale niezbyt nasilonymi objawami nie zgłasza się ani na poradę do gabinetu ani na teleporadę. Wcześniej u wielu takich chorych przyjmowanych w gabinecie udawało się wykryć chorobę we wczesnym stadium.
Obecnie część z nich odkłada wizytę u lekarza na czas po zakończeniu pandemii COVID-19. I uważam, że po jej ustąpieniu stopniowo powrócimy do formy tradycyjnej porady w gabinecie, która stanie się znowu dominująca i jeszcze bardziej doceniana zarówno przez lekarzy, jak i pacjentów.
– Dziękuję za rozmowę.
