O szczepionkach w walce z patogenami i poszczepiennej odporności organizmu z dr hab. Iwoną Sadowską-Krawczenko, prof. UMK, kierownikiem Katedry Neonatologii na Wydziale Lekarskim rozmawia Tomasz Ossowski
– W związku z pandemią COVID-19, jako podstawowe sposoby walki z koronawirusem SARS-CoV-2 wymienia się wynalezienie i użycie na szeroką skalę szczepionki lub zastosowanie leków. Szczepionka, uodparniając populację, ma zapobiegać zachorowalności.
Leki ordynuje się przede wszystkim pacjentom już chorującym. Czy szczepionka i leki wykluczają się wzajemnie, czy też mogą być wykorzystywane komplementarnie poprzez ich wzajemnie dopełniające się działanie w walce z patogenem?
– Niestety, nasza wiedza na temat wirusa SARS-CoV-2 i wywoływanej przez niego choroby COVID-19 jest niewystarczająca. Napływają nowe dane, weryfikowane i wykorzystywane w prowadzonych cały czas badaniach nad potencjalnymi lekami i nad szczepionką przeciwko tej groźnej chorobie. Trudno mówić o synergii działania leków i szczepionki w tym przypadku, bo ani nie mamy dobrego leku na SARS-CoV-2 ani szczepionki.
Próbuje się leczyć pacjentów różnymi preparatami, ale często pozostaje nam tylko leczenie objawowe. Co do szczepionki, to pomimo doniesień medialnych o postępach prac badawczych i technologicznych, będziemy musieli jeszcze na nią poczekać. W normalnej sytuacji proces tworzenia nowej szczepionki i wprowadzania jej do powszechnego użycia trwa 10–15 lat. Szczepionka przeciw COVID-19 tworzona jest w sposób przyspieszony, ale nie wydaje się, żeby była powszechnie dostępna w ciągu kilku najbliższych miesięcy.
Pamiętajmy również, że w sytuacji pandemii ważna jest odporność zbiorowiskowa, a tę możemy wytworzyć, szczepiąc bardzo wysoki procent społeczeństwa. Czy będą tak duże możliwości produkcyjne? Czas pokaże. Na razie pozostaje nam zapobieganie transmisji wirusa poprzez zachowywanie dystansu społecznego, mycie rąk, noszenie maseczek. Skoro nie mamy ani skutecznego leku, ani szczepionki, można powiedzieć, że nasze zdrowie jest w dużej mierze w naszych rękach. Pamiętajmy, że nawet dla osób młodych, zdrowych przechorowanie COVID-19 może być groźne i pozostawić długotrwałe następstwa, również w sytuacji, gdy przebieg choroby był bezobjawowy.
– Czym jest i jak działa szczepionka?
– Szczepionka to preparat biologiczny imitujący naturalną infekcję, prowadzący do rozwoju odporności analogicznej do tej, którą uzyskuje organizm w czasie pierwszego kontaktu z prawdziwym drobnoustrojem. Wprowadzony do organizmu antygen ze szczepionki pobudza komórki układu odpornościowego do produkcji swoistych przeciwciał. Powstają także komórki pamięci immunologicznej, które zapewniają długotrwały efekt ochronny szczepienia.
Jeżeli później dojdzie do kontaktu z drobnoustrojem chorobotwórczym komórki pamięci immunologicznej szybko doprowadzą do wytworzenia swoistych przeciwciał, które uniemożliwią rozwój choroby lub spowodują, że jej przebieg będzie znacznie łagodniejszy. Szczepionki dzieli się na żywe, zawierające całe pozbawione zjadliwości drobnoustroje oraz szczepionki zabite, zawierające inaktywowane, czyli zabite drobnoustroje lub ich fragmenty, na przykład pojedyncze białka.
– W szczepionkach wytwarzanych na bazie całych żywych drobnoustrojów wykorzystuje się patogeny naturalnie agresywne czy osłabione?
– Szczepionki żywe zawierają specjalne osłabione, tzn. atenuowane odmiany drobnoustrojów, które potrafią wywołać odporność, ale pozbawione są właściwości chorobotwórczych. Do szczepionek żywych należą szczepionki przeciwko gruźlicy, odrze, śwince, różyczce, ospie wietrznej, rotawirusom, postać donosowa szczepionki przeciwko grypie, durowi brzusznemu i żółtej gorączce.
Szczepionki żywe wywołują silną odporność już po pojedynczej dawce w przeciwieństwie do szczepionek inaktywowanych, które wymagają podania kilku dawek. W przypadku szczepionek żywych, mimo że mamy do czynienia z tzw. drobnoustrojami odzjadliwionymi (atenuowanymi), może zdarzyć się poronna postać choroby, przeciwko której stosowane jest szczepienie. Jednak objawy w takiej sytuacji są znikome, nieporównywalne z chorobą wywołaną przez drobnoustrój nieszczepionkowy, a powikłania nie występują. Dla przykładu, po szczepieniu przeciwko ospie wietrznej może pojawić się gorączka, kilka pęcherzyków na skórze, ale nigdy nie dochodzi do powikłań, z którymi mamy do czynienia w przebiegu normalnej choroby.
– Czy szczepionkę żywą można podać każdemu, na przykład kobietom w ciąży?
– Istnieją przeciwskazania do podawania szczepionek żywych, do których należą z pewnymi wyjątkami ciężkie niedobory odporności czy zakażenie HIV. W przypadku kobiet w ciąży szczepionki żywe są przeciwskazane, ale niektóre inne szczepienia są bardzo ważne i to zarówno ze względu na zdrowie przyszłej mamy, jak i zdrowie dziecka. Nie podajemy szczepionek zawierających żywe wirusy kobietom w ciąży, bo nie jest zbadany ich wpływ na rozwijający się płód, ale każdą sytuację rozstrzyga się indywidualnie. Natomiast ważne dla zdrowia jest stosowanie szczepionek inaktywowanych przeciwko grypie i krztuścowi.
Grypa u kobiet w ciąży ma znacznie cięższy przebieg. Częściej dochodzi do rozwinięcia poważnych powikłań, niewydolności oddechowej wymagającej wentylacji mechanicznej. Również śmiertelność z powodu grypy jest wyższa u kobiet w ciąży. Tak ciężki przebieg choroby u matki może uszkodzić płód, doprowadzić do porodu przedwczesnego i/lub niedotlenienia. Z kolei krztusiec może być niebezpieczny dla matki, ale dodatkową korzyścią szczepienia jest przenikanie przeciwciał matki do organizmu dziecka, co chroni je przed zakażeniem we wczesnym okresie życia, kiedy dziecko nie zdążyło nabyć własnej odporności po szczepieniach w okresie niemowlęcym.
To ważne, ponieważ zachorowanie na krztusiec w okresie niemowlęcym wiąże się z niebezpieczeństwem niedotlenienia i uszkodzenia mózgu. O szczepieniach kobiet w ciąży mówi się ostatnio bardzo dużo i na szczęście coraz więcej kobiet z tej możliwości korzysta.
– Czy szczepionki inaktywowane, wytwarzane na bazie martwych drobnoustrojów lub wyizolowanych oczyszczonych antygenów, wymagają zastosowania dodatkowych substancji chemicznych, niezbędnych dla uzyskania odpowiedniego poziomu odporności organizmu?
– Rzeczywiście, szczepionki inaktywowane (zabite), które powstają na bazie martwych drobnoustrojów, a zazwyczaj zawierają ich fragmenty, wzbudzają słabszą niż szczepionki żywe odpowiedź immunologiczną. I między innymi dlatego zawierają one w swoim składzie adiuwanty takie, jak wodorotlenek glinu, których zadaniem jest wzmocnienie działania szczepionki.
W szczepionkach możemy również znaleźć środki konserwujące, chroniące szczepionkę przed zanieczyszczeniem drobnoustrojami, jak na przykład wzbudzający kontrowersje tiomersal, obecny w składzie szczepionki przeciw błonicy, tężcowi i krztuścowi lub jej odpowiednikach bez składnika krztuścowego. Chcę podkreślić, że wiarygodne badania naukowe potwierdziły, iż tiomersal podawany w dopuszczalnych dawkach jest bezpieczny. Wykluczono związek pomiędzy podawaniem szczepionek z tiomersalem a zwiększonym ryzykiem autyzmu lub innych zaburzeń neurorozwojowych.
Jak wskazują duże badania populacyjne, pomimo wycofania tiomersalu ze składu szczepionek dla dzieci, częstość występowania autyzmu nadal się zwiększa. Ponadto, w szczepionkach mogą znaleźć się także substancje stabilizujące czy śladowe ilości substancji wykorzystywanych w procesie produkcyjnym, jak antybiotyki lub białko jaja kurzego. Wszystkie wspomniane dodatki zostały dokładnie zbadane i dowiedziono bezpieczeństwa ich stosowania. Wprawdzie niektóre substancje mogą wywołać reakcje alergiczne, na przykład białko jaja kurzego czy neomycyna, ale są to bardzo rzadkie przypadki.
– Szczepienie można porównać do treningu układu odpornościowego, przygotowującego organizm do ewentualnych zmagań z patogenem, gdy zaatakuje on w przyszłości.
– To prawda, szczepionka „trenuje” nasz organizm, a dokładnie przygotowuje nasz układ immunologiczny na spotkanie z wrogiem, czyli patogenem. Szczepienia powodują, że organizm błyskawicznie zidentyfikuje zjadliwy patogen i w krótkim czasie jest go w stanie unieszkodliwić poprzez specyficzne przeciwciała i inne komponenty odpowiedzi immunologicznej. W sytuacji braku takiego „treningu”, organizm nie potrafi tak szybko odpowiedzieć na zagrożenie powodowane przez zjadliwy patogen.
– Nabycie odporności poprzez szczepienie jest bezpieczniejsze i skuteczniejsze niż uodpornienie w wyniku faktycznego przechorowania danej choroby?
– Istnieje ogromna różnica pomiędzy nabyciem odporności po naturalnym przechorowaniu a uodpornieniem po szczepieniu. W tej drugiej sytuacji eliminujemy fazę choroby, czasami bardzo ciężkiej, związanej z trwałymi powikłaniami, jak na przykład występującymi po przechorowaniu poliomielitis niedowładami i porażeniem mięśni. Nie wiem, czy pamięta pan modę na tzw. ospa party. Rodzice specjalnie organizowali spotkania swoich zdrowych dzieci z chorymi na ospę wietrzną po to, aby uzyskały one odporność na tę chorobę.
Czasami kończyło się to tragicznie. Ospa wietrzna, na którą aktualnie dysponujemy szczepionką, to choroba, objawiająca się nie tylko swędzącymi zmianami skórnymi. To choroba mogąca skutkować groźnym zapaleniem mózgu. Zresztą, sama wysypka również może być niebezpieczna, jeśli na przykład dojdzie dodatkowo do zakażenia bakteryjnego skóry, w efekcie którego istnieje ryzyko wystąpienia posocznicy, a w konsekwencji nawet zgonu. Podając żywą szczepionkę przeciwko ospie wietrznej, robimy to w sposób kontrolowany. Wiemy, że mamy do czynienia z atenuowanym wirusem, ponadto zawsze dokonujemy kwalifikacji do szczepienia, co zwiększa bezpieczeństwo procedury. Zakażenie wirusem dzikim z zasady niesie duże niebezpieczeństwo.
– Jaka jest skuteczność szczepień?
Szczepienia nie dają u każdego 100% odporności i nie ma gwarancji, że na daną chorobę nie zachorujemy. W zależności od rodzaju szczepionki jej skuteczność jest różna. Zazwyczaj jednak nawet jeśli do zachorowania dojdzie, to choroba przebiegnie łagodniej.
– Czy szczepionki mogą wywoływać skutki uboczne. Jakiego rodzaju i na jaką skalę?
– Zwykłam powtarzać, że szczepienia są interwencją medyczną i powikłania mogą wystąpić. W kontekście szczepień mówimy o niepożądanych odczynach poszczepiennych. Niepożądany odczyn poszczepienny (NOP) to zaburzenie stanu zdrowia, które wystąpiło w okresie 4 tygodni po podaniu szczepionki. Wyjątek stanowią odczyny po szczepieniu przeciwko gruźlicy, gdzie kryterium czasowe jest znacznie wydłużone, co wynika ze specyfiki szczepionki.
Częstość NOP zależna jest od rodzaju szczepionki. Ogólnie w Polsce występuje jeden NOP na 10.000 podań szczepionki. Przykładowo w 2016 roku stwierdzono 2.341 przypadków NOP, w tym tylko trzy ciężkie. Do częstych zdarzeń niepożądanych należą objawy miejscowe, jak zaczerwienienie i ból w miejscu podania szczepionki. Do bardzo rzadkich należy reakcja anafilaktyczna, która występuje w jednym przypadku na milion podanych dawek szczepionki, a więc bardzo rzadko. Chciałabym podkreślić, że zgodnie z obowiązującym prawem zgłaszanie niepożądanych odczynów poszczepiennych jest obowiązkowe.
– Jak wygląda realizacja szczepień w okresie pandemii SARS-CoV-2?
– Niestety, pandemia SARS-CoV-2 i związany z tym utrudniony dostęp do służby zdrowia, teleporady zamiast realnych wizyt u lekarza oraz strach pacjentów przed zachorowaniem na COVID-19 spowodowały zaburzenia w realizacji kalendarza szczepień u dzieci. To duży problem, na który wskazują najważniejsze organizacje zajmujące się zdrowiem, w tym Światowa Organizacja Zdrowia (WHO). Nawet niewielkie odstępstwa od kalendarza szczepień mogą wywołać wybuch ognisk epidemicznych chorób, którym możemy i powinniśmy zapobiegać poprzez szczepienia.
– W Polsce mamy szczepienia obowiązkowe przewidziane w kalendarzu szczepień oraz szczepienia zalecane, na przykład okresowo dla osób w danym wieku lub mających określone schorzenia.
– Każdego roku Główny Inspektor Sanitarny po konsultacji z innymi specjalistami w zakresie wakcynologii ogłasza komunikat, w którym informuje o zakresie szczepień obowiązkowych (bezpłatnych) i zalecanych (płatnych). Jako lekarz pediatra neonatolog
i epidemiolog chciałabym, aby zakres szczepień bezpłatnych był jak największy, ale niestety istnieją bariery finansowe. Na szczęście polski kalendarz szczepień sukcesywnie się wzbogaca o nowe szczepienia. To dobry trend.
Na zakończenie chcę przypomnieć, że szczepienia są jednym z największych osiągnięć medycyny, które pozwalają ocalić wiele istnień ludzkich, a jeszcze większą grupę uchronić przed niepełnosprawnością. W Polsce latach 1949–1990 uzyskaliśmy spadek śmiertelności dzieci z powodu chorób zakaźnych z 20% do 1%. I to właśnie w dużej mierze dzięki szczepieniom. Na świecie nadal wiele dzieci nie ma dostępu do szczepień i umiera z powodu chorób, którym moglibyśmy dostępnymi szczepieniami zapobiec.
Pamiętajmy o tym, w jak uprzywilejowanej sytuacji jesteśmy. W krajach rozwiniętych z szerokim dostępem do szczepień przestaliśmy przejmować się chorobami, przeciwko którym szczepimy. Ludzie bardziej boją się rzadko występujących i zazwyczaj niegroźnych niepożądanych odczynów poszczepiennych niż samej choroby. Można powiedzieć, że szczepienia stały się ofiarą własnego sukcesu.
– Dziękuję za rozmowę.