O hormonalnych aspektach płciowości człowieka z prof. dr. hab. Romanem Junikiem oraz lek. Szymonem Działakiem z Katedry Endokrynologii i Diabetologii na Wydziale Lekarskim rozmawia Tomasz Ossowski
– Testosteron stanowi podstawę rozróżniania płci w sporcie. Międzynarodowe Stowarzyszenie Federacji Lekkoatletycznych IAAF mówi o męskim i kobiecym poziomie tego hormonu, według którego określa płeć w szczególności biegaczek.
Czy endokrynologia podobnie identyfikuje poziomy hormonów decydujące o płciowości człowieka i na tej podstawie definiuje męskość lub kobiecość?
Roman Junik – Płeć nie jest zdefiniowana przez jeden konkretny parametr. Różnicowanie płciowe zależy od mechanizmów genetycznych, ale także embrionalnych, hormonalnych, metabolicznych i receptorowych. Na ostateczne ukształtowanie płci mają także wpływ czynniki społeczne i kulturowe. Stężenie hormonów może nam jedynie sugerować płeć osoby, ale na podstawie samych wyników badań laboratoryjnych nie jesteśmy w stanie jednoznacznie odpowiedzieć na pytanie czy badana przez nas osoba jest kobietą czy mężczyzną.
Szymon Działak – W endokrynologii również posługujemy się normami dla hormonów, które są zróżnicowane nie tylko w odniesieniu do płci osoby badanej, ale także często do wieku pacjenta. Są to normy, które zostały wyznaczone na podstawie przebadanej populacji osób zdrowych, więc jest to jedynie rozkład Gaussa wszystkich wyników uzyskanych podczas badania. Podobnie jak w IAAF, stężenie testosteronu w zależności od płci różni się – u kobiet stężenie ,,T” całkowitego mieści się zwykle w przedziale 6-86 ng/dl (nanogramów na decylitr), u mężczyzn natomiast stężenie ,,T” całkowitego to wartości zwykle mieszczące się w przedziale 320-1100 ng/dl.
– Jakie hormony oprócz testosteronu wpływają na płciowość człowieka?
R.J. – Płciowość człowieka to nie wyłącznie testosteron, ale szereg hormonów do których należą m.in. dihydrotestosteron (DHT), hormon antymüllerowski (AMH) czy estradiol (E). Każdy z tych hormonów jest bardzo istotny we wczesnej fazie różnicowania płciowego u człowieka. U chłopców z potwierdzonym kariotypem 46XY (kariotyp męski) DHT jest jednym z metabolitów testosteronu odpowiedzialnym za różnicowanie zewnętrznych narządów płciowych. AMH natomiast, syntetyzowany przez komórki Sertoliego jąder od około 8 tygodnia życia płodowego, powoduje zanik przewodów przyśródnerczowych Müllera, zawiązków żeńskich wewnętrznych narządów płciowych. Estradiol, działający poprzez receptor estrogenowy, odpowiada za rozwój dymorficznych płciowo (męskich) struktur mózgu, uczestniczy w wywołaniu spermatogenezy czy w osiągnięciu szczytowej masy kostnej.
– Czym jest równowaga hormonalna w aspekcie płciowości?
Sz.Dz. – Różnicowanie płciowe jest procesem przebiegającym kaskadowo, co oznacza, że powodzenie każdego kolejnego etapu zależy od pomyślnego zakończenia etapu wcześniejszego. Wyróżnia się kilka głównych etapów różnicowania płciowego: genetyczna determinacja płci, różnicowanie gonad, rozwój wewnętrznych i zewnętrznych narządów płciowych, różnicowanie płciowe ośrodków mózgowych i w końcu dojrzewanie płciowe. Jeżeli wszystkie te etapy przebiegną prawidłowo możemy mówić wówczas o równowadze hormonalnej i prawidłowym rozwoju człowieka bez zaburzeń w rozwoju psychicznym, emocjonalnym czy fizycznym.
– Rodzajem zaburzenia równowagi hormonalnej, przywoływanym w kontekście kobiecej lekkiej atletyki, jest hiperandrogenizm.
Sz.Dz. – Hiperandrogenizm jest zaburzeniem równowagi hormonalnej spowodowanym nadmiernym wydzielaniem androgenów. W przypadku kobiet objawiającym się defeminizacją. Defeminizacja charakteryzuje się osłabieniem cech typowych dla dojrzałych prawidłowo miesiączkujących kobiet przy jednoczesnym pojawieniu się cech maskulinizacji (cech męskich). Objawem maskulinizacji (wirylizacji) jest nadmierne owłosienie ciała typu męskiego – hirsutyzm, któremu mogą mu towarzyszyć zmiany skórne z łojotokiem, trądzikiem, łysienie typu męskiego, przerost łechtaczki lub rogowacenie ciemne (acantothosis nigricans), sugerujące insulinooporność.
R.J. – Owłosienie charakterystyczne dla hirsutyzmu pojawia się zazwyczaj na brodzie, nad górną wargą, na plecach, podbrzuszu, dekolcie, w okolicy sutków i na wewnętrznych powierzchniach ud. Rozmieszczenie owłosienia, jego ilość i nasilenie ocenia się punktową skalą Ferrimana-Gallwaya. Ocenie podlegają wspomniane okolice ciała zależne od androgenów. Hirsutyzm w odniesieniu do populacji polskiej rozpoznaje się, jeśli suma zebranych punktów przekroczy 8. Konieczna jest wzrokowa ocena zewnętrznych narządów płciowych. Kolejny etap diagnostyki to oznaczenie stężenia hormonów we właściwych dniach cyklu miesiączkowego. Do najczęściej wykonywanych badań należy oznaczanie stężenia testosteronu, estradiolu, 17-OH progesteronu, prolaktyny, tyreotropiny, gonadotropin (LH i FSH), androstendionu, SHBG, DHEA-S, PRL oraz insuliny. W niektórych przypadkach wskazane jest oznaczenie ferrytyny. Konieczne jest też USG narządu rodnego i jamy brzusznej, a niekiedy tomografia komputerowa.
– Co stanowi podłoże hirsutyzmu?
Sz.Dz. – Hirsutyzm w łagodnej formie najczęściej jest pochodzenia idiopatycznego. W takim przypadku stężenie pochodnych testosteronu u badanych kobiet mieści się w zakresie normy, a przyczynami nadmiernego owłosienia są najczęściej predyspozycje genetyczne oraz wzmożona wrażliwość mieszków włosowych na androgeny. Hirsutyzm może występować rodzinnie, może również pojawić się w czasie ciąży, na skutek przestrojenia hormonalnego organizmu i zaburzenia równowagi gospodarki hormonalnej. Czasami jednak nadmierne owłosienie może towarzyszyć poważnym schorzeniom ogólnoustrojowym. Mówimy wówczas o tzw. hirsutyzmie wtórnym odznaczającym się zazwyczaj podwyższonym poziomem androgenów. Może on być następstwem między innymi chorób w funkcjonowaniu podwzgórza, przysadki (ACTH zależny zespół Cushinga, akromegalia), chorób nadnerczy (guzów kory nadnerczy, wrodzonego przerostu kory nadnerczy). Innym powodem mogą być choroby jajników (najczęściej zespół wielotorbielowatych jajników czy w groźniejszym przypadku rak jajnika). Należy również wspomnieć o hirsutyzmie jatrogennym, związanym ze stosowaniem leków: egzogennego testosteronu, glikokortykosteroidów, leków przeciwzapalnych, minoksydylu czy danazolu.
– Zaburzenia poziomu testosteronu należą do chorób DSD, tj. chorób spowodowanych zaburzeniami hormonalnymi gonad i nadnerczy, w efekcie czego występują zaburzenia różnicowania płci.
R.J. – Zaburzenia rozwoju płci są stosunkowo rzadkie, ale stanowią jeden z trudniejszych problemów diagnostycznych i terapeutycznych. Terminologia i postępowanie medyczne są przedmiotem wielu kontrowersji. Do niedawna wystąpienie zaburzeń w różnicowaniu płciowym, skutkujące nieprawidłowościami w budowie zewnętrznych i/lub wewnętrznych narządów płciowych, określano terminami obojnactwo, interseksualizm czy hermafrodytyzm. Pacjenci i ich rodziny uznawali to za stygmatyzujące i wywołujące cierpienie psychiczne.
Stąd zrodził się pomysł wprowadzenia innej terminologii. W 2006 roku opublikowano konsensus LWPES/ESPE, zawierający propozycje wprowadzenia nowej klasyfikacji oraz diagnostyki i postępowania w przypadkach zaburzeń rozwoju płci. Konsensus wypracowali eksperci z amerykańskiego towarzystwa Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society (LWPES) oraz europejskiego European Society for Pediatric Endocrinology (ESPE). Zaproponowana przez nich definicja obejmuje wszelkie wrodzone zaburzenia, w których nieprawidłowy jest rozwój płci chromosomalnej, gonadalnej, genitalnej, fenotypowej i psychicznej. Dotychczasowe stygmatyzujące nazewnictwo zostało zastąpione przez bardziej neutralne pojęcie Disorders of sex evelopment, w skrócie DSD (polski skrót ZRP).
DSD jest grupą zaburzeń rozwoju płci. Równocześnie z nowym nazewnictwem, w ramach konsensusu zaproponowano najbardziej optymalne zalecenia diagnostyczne oraz terapeutyczne. Nadal trwają jednak prace nad niebudzącym wątpliwości algorytmem postępowania u dzieci i dorosłych z DSD.
– Zaburzenia hormonalne sprowadzają się przeważnie do nadmiaru lub niedoboru danego hormonu. A na ile istotne jest współwystępowanie i wzajemne oddziaływanie poszczególnych rodzajów hormonów.
R.J. – Endokrynologia to układ wielu współwystępujących czynników, podobnie zresztą jak inne dziedziny medycyny, na przykład kardiologia, pulmonologia czy nefrologia. Dlatego podczas diagnostyki hormonalnej nie oceniamy pojedynczych hormonów, a całe tzw. osie czy pętle endokrynologiczne. Centralne miejsce w układzie zajmuje podwzgórze, sterujące poprzez liberyny i statyny wydzielaniem hormonów z przedniego płata przysadki. Hormony przedniego płata przysadki pobudzają w dalszej kolejności gruczoły docelowe – tarczycę, nadnercza, jądra u mężczyzn czy jajniki u kobiet. Endokrynologię można więc postrzegać jako układ wzajemnych zależności, gdzie pierwszy hormon wpływa na drugi, a drugi na pierwszy celem zachowania homeostazy organizmu. Zaburzenia na jakimkolwiek etapie przesyłania tego sygnału mogą spowodować destabilizację całego układu i objawy niedoczynności albo nadczynności gruczołu lub gruczołów.
– W jaki sposób leczy się zaburzenia hormonalne?
R.J. – Jako klinicysta, mając przed sobą pacjenta z zaburzeniami hormonalnymi muszę spojrzeć na niego w sposób holistyczny, gdyż bez bezpośredniej rozmowy lub wykonania dodatkowych badań laboratoryjnych czy obrazowych niejednokrotnie niewiele można stwierdzić. W pierwszej kolejności musimy odpowiedzieć sobie na pytanie, co jest przyczyną zaburzeń równowagi hormonalnej? Czy zburzenia w układzie hormonalnym wynikają z nieprawidłowego funkcjonowania gruczołów dokrewnych? Czy może nieprawidłowe stężenie hormonów jest wtórne do zaburzeń w innych układach organizmu. Dopiero po odpowiedzi na te pytania można podjąć decyzję o wyborze leczenia.
Sz.Dz. – W przypadku niedoborów hormonalnych najczęstszą metodą leczenia jest substytucja, czyli dostarczanie z zewnątrz związków, zwykle syntetycznych hormonów, których choremu brakuje. W przypadku nadmiaru hormonów leczenie może być wielotorowe, możemy wykorzystać tutaj nie tylko leczenie farmakologiczne, polegające na zahamowaniu wydzielania hormonu lub blokowaniu jego receptora, ale także chirurgiczne, neurochirurgiczne, a w określonych jednostkach chorobowych także medycynę nuklearną.
– Kiedy leczy się choroby DSD? Lekkoatletki z DSD raczej nie chcą obniżać swego testosteronu do poziomu kobiecego, jednocześnie deklarując kobiecą tożsamość płciową.
Sz.Dz. – Różnicowanie płciowe to wiele skomplikowanych i nie do końca poznanych procesów biologicznych, które ostatecznie prowadzą do wytworzenia jednoznacznie męskich lub żeńskich narządów płciowych. Następstwem zaburzenia tych procesów jest niezgodność pomiędzy płcią genetyczną, gonadalną, genitalną, somatyczną i psychiczną. Osoby z takimi zaburzeniami i ich rodziny są narażone na wiele cierpień związanych z procedurami diagnostycznymi i terapeutycznymi, ale także wspomnianą już stygmatyzacją i wykluczeniem społecznym. Decyzja o leczeniu czy o sposobie leczenia jest niejednokrotnie bardzo trudna, dlatego też dziecko z zaburzeniami rozwoju płci jest pod opieką wielu specjalistów. Jest to problem interdyscyplinarny. Idealny zespół powinien składać się z pediatry-endokrynologa, genetyka, urologa, ginekologa, androloga, psychologa lub psychiatry, seksuologa, a także doświadczonego w dziedzinie diagnostyki zaburzeń rozwoju płci radiologa i patomorfologa.
– Badania dowodzą, że męski poziom testosteronu u lekkoatletek, które urodziły się z męskimi chromosomami znacząco przekłada się na wyniki sportowe. W związku z tym pojawiają się opinie, że kobieta z podwyższonym testosteronem nie powinna współzawodniczyć z innymi kobietami, ponieważ biologicznie jest mężczyzną.
R.J. – Osoba taka z genetycznego i laboratoryjnego punku widzenia jest mężczyzną. W wielu publikacjach naukowych udowodniono, iż podwyższone stężenie androgenów we krwi powoduje wzrost wydolności fizycznej, siły, rozmiaru kośćca czy stężenia hemoglobiny. Te wszystkie parametry powodują, iż kobiety z prawidłowym rozwojem płciowym, a co za tym idzie niższym (prawidłowym) stężeniem testosteronu nie mają szans w rywalizacji sportowej z osobami, których rozwój płciowy na którymkolwiek etapie został zaburzony, powodując wyższe stężenie androgenów we krwi. Opublikowane przez "British Journal of Sports Medicine" wyniki badań przeprowadzonych przez IAAF na Mistrzostwach Świata w 2011 i 2013 r. wykazały, że podwyższony poziom męskich hormonów daje zawodniczkom wymierną przewagę nad rywalkami – od 1,8 procenta w biegu na 800 metrów do 4,5 procenta w rzucie młotem. Mimo to, nie sądzę aby należało wpływać na stężenia hormonów przekraczające granice normy, jeśli nie wywołują one skutków ubocznych, a dana osoba czuje się z tym dobrze. Trzeba natomiast pomyśleć i o tych zawodniczkach, które ze względu na prawidłowe stężenia androgenów nie mają szans na zwycięstwo. Może raczej należałoby wprowadzić w poszczególnych dyscyplinach sportowych nowe odrębne kategorie, wyrównujące szanse rywalizujących w nich sportsmenek.
– Dziękuję za rozmowę.
