Z prof. dr hab. Kornelią Kędziorą-Kornatowską, kierownikiem Katedry Geriatrii na Wydziale Nauk o Zdrowiu oraz konsultantem wojewódzkim w dziedzinie geriatrii, o starzeniu się społeczeństw, jego skali i przejawach, a także o rozwoju i wyzwaniach stojących przed geriatrią rozmawia Tomasz Ossowski
– Społeczeństwa się starzeją, jedne szybciej inne wolniej. Co kryje się pod tym – wydawałoby się banalnym – stwierdzeniem. Czym w ujęciu geriatrii jest starość, kiedy możemy mówić „to już starość”, jakie są jej etapy?
– Starzenie się to dynamiczny, progresywny, przebiegający jednokierunkowo proces. Normalne starzenie się człowieka jest procesem powolnym i długotrwałym. Z naukowego punktu widzenia trudne jest wyznaczenie początku starzenia się człowieka. Większość gerontologów uważa, że od około 4. dekady życia w poszczególnych układach i narządach pojawiają się pierwsze symptomy strukturalne i funkcjonalne mogące wskazywać na zainicjowanie tego procesu. Biorąc pod uwagę wiek kalendarzowy, o starości mówimy po przekroczeniu 60 roku życia. Wyróżnia się co najmniej trzy fazy starości według WHO. W wieku 60–74 lat mówimy o starości wczesnej (trzeci wiek), od 75 do 89 roku życia – o starości pośredniej (starość pełna), natomiast od 90 roku życia mamy starość późną lub długowieczność. Według ONZ za umowną granicę starości przyjmuje się 65 rok życia.
– Istotnym wyznacznikiem starości jest wiek. Na jego określenie używa się pojęć raczej o zabarwieniu eufemistycznym: trzeci wiek, wiek sędziwy, wiek zaawansowany, wiek podeszły lub jesień życia. Chociaż mówi się też wprost i bez ceremonii: wiek starczy.
Jak z perspektywy psychologicznej czy społecznej należy mówić o starości – w sposób łagodzący pejoratywne znaczenie związane z pogarszającą się z upływem lat kondycją człowieka, czy raczej bezpośrednio i bez znieczulenia?
– Starzenie się, będąc procesem bardzo złożonym, zróżnicowanym i zindywidualizowanym, przebiega co najmniej w trzech płaszczyznach – biologicznej, psychologicznej i społecznej. Bardzo trudno obiektywnie zmierzyć to zjawisko. Należy także pamiętać o wymiarze subiektywnym starzenia się człowieka, czyli m.in. ze względu na własne samopoczucie, co najlepiej oddaje powiedzenie „mam tyle lat, na ile się czuję”. Zależy to w znacznym stopniu od uwarunkowań psychologicznych i społecznych. Gerontologia posługuje się określeniami przyjaznymi i pozytywnymi, np. osoba starsza, osoba w późnej dorosłości, aniżeli sformułowaniami stygmatyzującymi czy wręcz wykluczającymi, jak np. osoba stara.
– Skoro jesteśmy przy terminologii – jakie są zakresy znaczeniowe i podstawowe różnice pomiędzy pojęciami gerontologia a geriatria?
– Historia tych dziedzin jest stosunkowo niedługa. Gerontologia to nauka interdyscyplinarna o starzeniu się organizmów i starości. Zajmuje się ona szerokim spektrum zagadnień z zakresu genetyki, biologii, medycyny, psychologii, socjologii, demografii, ekonomii, kulturoznawstwa. Samo pojęcie gerontologia pojawiło się w 1903 roku w Nowym Jorku i pochodzi od greckich wyrazów geron, gerontos – starzec. Natomiast geriatrię wyodrębniono z gerontologii sześć lat później. Pojęcie to wprowadził w 1909 roku pracujący również w Nowym Jorku wiedeński lekarz Ignacy Nasher.
Termin pochodzi od greckich wyrazów geras – starość oraz iatreia – leczenie. Geriatria jest nauką o chorobach wieku podeszłego. Zajmuje się fizjologicznymi i patologicznymi aspektami starzenia się człowieka oraz klinicznymi problemami osób w podeszłym wieku. Jej celem jest maksymalne wydłużenie życia starszego pacjenta przy jednoczesnym podniesieniu jego jakości. W Polsce początki geriatrii przypadają dopiero na okres po II wojnie światowej. Większe zainteresowanie tą dziedziną i jej rozwój nastąpił w latach 60. XX wieku.
– Wyznacznikiem starości nieodzownie związanym z wiekiem są choroby towarzyszące procesowi starzenia się organizmu. W geriatrii mówi się o chorobach typu in-ageing lub off-ageing.
– W konsekwencji procesu starzenia się pojawia się coraz więcej objawów patologicznych i chorób jednocześnie, które nakładają się na fizjologiczne zmiany starcze. Choroby „off –ageing” to schorzenia prawie swoiste dla tego okresu życia, są nimi przykładowo tzw. wielkie zespoły geriatryczne, czyli zbiory problemów zdrowotnych z największym prawdopodobieństwem występujących u seniorów, wymagających odpowiednich oddziaływań terapeutycznych w celu ograniczenia częstości ich występowania. Można tu wymienić zaburzenia otępienne, zespół słabości, zaburzenia równowagi, czy zaburzenia urologiczne. Natomiast choroby „in ageing” to choroby, które występują w populacji ogólnej, ale w populacji geriatrycznej mogą wykazywać szereg odrębności i niecharakterystyczny przebieg, przykładowo zapalenie płuc, cukrzyca, czy też niektóre choroby układu sercowo-naczyniowego.
– Czym jest starcze otępienie, demencja czy depresja, które przeważnie współwystępują u pacjentów geriatrycznych? Czy w geriatrii traktuje się je jako odrębne autonomiczne jednostki chorobowe, czy jako symptomy innych chorób, na przykład choroby Alzheimera lub Parkinsona?
– Szereg uwarunkowań bio-psycho-społecznych powoduje, że osoby starsze są szczególnie podatne na zaburzenia w zakresie sfery psychicznej w postaci zaburzeń funkcji poznawczych, depresji, czy też majaczenia. Otępienie to jeden z najtrudniejszych problemów zdrowotnych w wieku podeszłym. Objawy kliniczne otępienia mogą pojawić się po wielu latach, dlatego istotne znaczenie ma zdiagnozowanie fazy łagodnych zaburzeń poznawczych jako oddzielnej jednostki, która może być w niektórych przypadkach najwcześniejszą fazą choroby Alzheimera. Termin „otępienie” obejmuje wiele form chorobowych.
Najczęstszą przyczyną otępienia po 65 roku życia jest choroba Alzheimera. Innymi formami otępienia jest otępienie naczyniopochodne czy rzadziej występujące otępienie z ciałkami Lewy’ego i otępienie czołowo-skroniowe. Często u osób starszych diagnozujemy także tzw. otępienie mieszane. Innym poważnym problemem klinicznym u osób starszych jest depresja. Etiologia zaburzeń depresyjnych w wieku podeszłym jest bardzo złożona. Na jej występowanie może mieć wpływ szereg czynników, a podatność na powstanie zaburzeń nastroju może zwiększać występowanie chorób somatycznych.
– Oprócz chorób o podłożu neurologicznym lub psychicznym, charakterystyczne dla wieku podeszłego są również osteoporoza, zwyrodnienia stawów, nadciśnienie tętnicze czy wspomniane przez Panią Profesor cukrzyca i choroby układu sercowo-naczyniowego.
– Tu dochodzimy do istoty problemu – u osób starszych mówimy o zjawisku polipatologii czy też wielochorobowości, co wyraża się współwystępowaniem u pacjentów po 60 roku życia co najmniej czterech jednostek chorobowych o charakterze przewlekłym. Dominującymi chorobami są choroby układu sercowo-naczyniowego, układu oddechowego, choroby metaboliczne czy też choroby nowotworowe. Geriatria, zajmując się procesem starzenia biologicznego i chorobami współistniejącymi ze starzeniem, stara się opóźnić niedołęstwo starcze, uniemożliwiające czynne korzystanie z coraz dłuższego życia, poprzez stosowanie leczenia i rehabilitacji przywracających lub podnoszących sprawność.
– Przy możliwym współwystępowaniu tak wielu przypadłości wydaje się, że w geriatrii sprawdza się holistyczne podejście do pacjenta, oparte na założeniu, że stan umysłu, ducha i ciała wzajemnie wpływają na siebie, w związku z czym należy leczyć cały organizm, a nie tylko jego chorą część.
– Faktycznie, w geriatrii bardzo ważne jest holistyczne podejście do pacjenta. Gerontologia kliniczna w mniejszym stopniu koncentruje się na diagnozowaniu i leczeniu pojedynczych chorób, a w szerszym zakresie na rozwiązywaniu problemów wynikających z wielochorobowości. Problemy zdrowotne osób starszych wykraczają poza zakres tradycyjnej interny. Ze względu na środowiskowe i społeczne uwarunkowania procesu starzenia się, zainteresowania geriatrów wykraczają poza zakres nauk medycznych i obejmują także zagadnienia z innych dziedzin nauki, przykładowo wspomnianych już socjologii
czy psychologii.
– Geriatria to również specyficzny sposób komunikowania się lekarza z pacjentem w podeszłym wieku.
– Osoba starsza oczekuje od lekarza zainteresowania i wsłuchania się w jej złożone problemy, nie tylko medyczne. Niekiedy kontakt ze starszym pacjentem jest utrudniony ze względu na liczne ograniczenia wynikające z procesu starzenia się i współwystępujących chorób. Każdego pacjenta należy traktować bardzo indywidualnie. W relacjach lekarz-pacjent mówimy o chorych współpracujących, biernych i niewspółpracujących. W kontakcie z lekarzem pacjent liczy na cierpliwość i wyrozumiałość, oczekuje poczucia bezpieczeństwa. Starsi pacjenci wymagają więcej czasu na rozmowę i zaangażowanie lekarza w rozwiązanie problemu. Jeżeli osoba starsza czuje się podmiotem w relacji pacjent-lekarz, wpływa to pozytywnie na proces diagnostyczno-terapeutyczny i osiągnięcie zamierzonego celu przez lekarza, a także poprawę stanu zdrowia i jakości życia pacjenta.
– W kręgu zainteresowań geriatrii znajduje się także diagnostyka i leczenie bólu przewlekłego, towarzyszącego chorobom wieku podeszłego.
– Ból jest jednym z kluczowych objawów wymienionych przez mnie licznych chorób, do których predysponuje wiek podeszły. Szereg czynników w tej grupie wiekowej może wpływać na nasilenie bólu. Liczne badania epidemiologiczne potwierdzają zwiększoną częstość występowania bólu w wieku podeszłym. Najczęściej jest to ból przewlekły. Diagnostyka dolegliwości bólowych nie odbiega istotniej od tej, jaką stosuje się w populacji osób dorosłych młodszych. Międzynarodowe Stowarzyszenie Badania Bólu zaleca wielodyscyplinarne leczenie pacjentów z przewlekłym bólem.
Należy mieć na uwadze nie tylko aspekt somatyczny, ale także psychologiczny, społeczny. Bardzo ważna jest aktywność fizyczna w tej grupie wiekowej oraz odpowiednio wdrożona fizjoterapia. W zakresie farmakoterapii należy wybrać najmniej inwazyjną drogę podania leku. Pożądanym efektem powinno być nie tylko zmniejszenie bólu, ale także poprawa stanu funkcjonalnego starszych pacjentów.
– W jaki stopniu geriatria jest dziedziną samoistną i kompleksową, a w jakim wykorzystuje inne dziedziny medycyny?
– W geriatrii niewątpliwie ze względu na argumenty demograficzne, biologiczne i społeczne muszą być wprowadzone podstawowe zasady opieki geriatrycznej. Opieka geriatryczna powinna być przede wszystkim kompleksowa, co oznacza zespołowe rozwiązywanie problemów osoby starszej. Lekarz geriatra powinien współpracować ze specjalistami z innych dziedzin medycyny, pielęgniarką, fizjoterapeutą, psychologiem, terapeutą zajęciowym oraz pracownikiem socjalnym. W zakresie opieki geriatrycznej bardzo ważna jest jej powszechność, dostępność, ciągłość i jakość. Istotną rolę odgrywa także lekarz rodzinny, który jest najbardziej dostępny dla osób starszych i powinien pełnić funkcję geriatry tzw. „pierwszej linii”.
– Pandemia COVID-19, która zdominowała nasz styl życia, z pewnością niekorzystnie wpływa na rozwój chorób wieku podeszłego. Jak seniorzy znoszą stres i utrudniony kontakt z najbliższymi, na przykład z powodu obostrzeń sanitarnych lub lockdownu, ograniczony dostęp do lekarza, sanatorium, niemożność korzystania z instytucji kultury czy zajęć uniwersytetów trzeciego wieku?
– Pandemia COVID-19 stanowi istotny problem dla dużej grupy osób starszych. Osoby w wieku podeszłym to grupa bardzo narażona na ciężki przebieg infekcji. Związane jest to zarówno ze zmianami inwolucyjnymi oraz z chorobami współistniejącymi. Okres pandemii ma szereg konsekwencji zarówno dla zdrowia fizycznego, jak i zdrowia psychicznego oraz funkcjonowania społecznego osób starszych. Ograniczony dostęp do poradni, porady telefoniczne mogą negatywnie wpływać na stan zdrowia starszych pacjentów. Wiele osób starszych pozostających w izolacji ze względów epidemiologicznych odczuwa samotność
i potrzebę kontaktu z drugim człowiekiem. Dlatego tak ważna jest pomoc seniorom w tym trudnym okresie w różnych dziedzinach życia.
– Paradoksalnie, z jednej strony pandemia spowodowała zwiększoną śmiertelność wśród seniorów, z drugiej strony to seniorzy stosunkowo łagodnie i przy minimalnych skutkach ubocznych znoszą szczepienia przeciw SARS-CoV-2.
– Skutki uboczne podania szczepionki przeciw SARS-CoV-2 u osób starszych występowały rzadziej i z mniejszym nasileniem niż u osób dorosłych młodszych. Dotyczy to zarówno miejscowych, jak i ogólnych odczynów poszczepiennych. Może to być związane ze starzeniem się układu immunologicznego i związaną z tym mniejszą reakcją poszczepienną. Należy jednak podkreślić, że u osób starszych, mimo zjawiska immunosenesencji, czyli właśnie starzenia się układu odpornościowego, w dalszym ciągu obserwuje się silną odpowiedź immunologiczną i korzyści z tego szczepienia ochronnego znacznie przewyższają ryzyko ewentualnych powikłań.
– Z punktu widzenia osób czynnych zawodowo – eufemistycznie: w kwiecie wieku – mówiąc o seniorach i potencjalnych pacjentach geriatrycznych myśli się o rodzicach lub dziadkach w nadziei, że „mnie to jeszcze nie dotyczy”. Czy świadomość i akceptacja nieuchronnego przemijania i związanych z upływem lat zmian w funkcjonowaniu organizmu pomaga lepiej przygotować się na jesień życia?
– Bardzo ważne jest nastawienie do siebie jako do człowieka nieuchronnie starzejącego się. Wybór strategii przystosowawczej do starości ma ścisły związek z typem naszej osobowości. Najbardziej pożądana jest postawa konstruktywna, akceptująca własną starość. Ale niestety często obserwuje się postawę pasywną, bierną lub obronną lub nawet postawę wrogości w odniesieniu do własnego starzenia. Wrogość ta może być także skierowana przeciw otoczeniu. Osoby o zintegrowanej konstrukcji psychicznej będą dobrze funkcjonować psychospołecznie, są zaangażowane życiowo, mimo wielu ograniczeń zdrowotnych, otwarte na nowe doznania i doświadczenia. Dlatego każdy powinien stosunkowo dobrze i świadomie przygotować się do tego okresu życia, jeszcze zanim dotkną nas problemy występujące w starości.
– Jaki w Polsce procent populacji stanowią osoby starsze i jak ocenia Pani Profesor stan opieki geriatrycznej?
– Proces progresywnie postępującego demograficznego starzenia się stawia przed społeczeństwem liczne wyzwania, w tym w zakresie ochrony zdrowia. Aktualnie w Polsce ponad 25% stanowią osoby w wieku 60. lat i więcej. Od wielu lat jesteśmy społeczeństwem starym demograficznie. Systematycznie zwiększa się liczba specjalistów geriatrów w Polsce, jednak w zakresie opieki geriatrycznej jest ciągle dużo do zrobienia. Jak wspomniałam wcześniej, opieka geriatryczna powinna być kompleksowa, ciągła i powszechna. Ciągle za mało jest poradni geriatrycznych, oddziałów geriatrycznych, a także oddziałów dziennych. Za mało jest także ośrodków opieki długoterminowej dla osób starszych.
– Do największych ośrodków geriatrycznych w Polsce, obok Katowic, Warszawy i Łodzi, zalicza się także Bydgoszcz. Jaką rolę w systemie opieki nad pacjentami w podeszłym wieku odgrywa kierowana przez Panią Profesor Klinika Geriatrii?
– Klinika Geriatrii funkcjonująca od 2002 roku w Szpitalu Uniwersyteckim nr 1 im. dr. Antoniego Jurasza w Bydgoszczy jest najważniejszym ośrodkiem opieki geriatrycznej w regionie. To miejsce bardzo ważne dla pacjentów geriatrycznych, gdzie mogą uzyskać kompleksową, fachową pomoc medyczną i opiekę. Jest to również najważniejszy ośrodek szkoleniowy dla lekarzy specjalizujących się w dziedzinie geriatrii. Ponadto, prowadzone są tu liczne badania naukowe z zakresu gerontologii przez zespoły badawcze w ramach Katedry Geriatrii Collegium Medicum UMK oraz we współpracy z innymi ośrodkami.
– Jakie są możliwości upowszechniania i rozwoju opieki geriatrycznej?
– Rozwój i upowszechnienie opieki geriatrycznej w naszym kraju jest koniecznością ze względu na wynikające stąd wymierne korzyści, w szczególności zwiększenie rokowań w zakresie poprawy stanu zdrowia i zmniejszenie śmiertelności, w przypadku hospitalizacji zmniejszenie ryzyka ponownej konieczności pobytu chorego w szpitalu, zwiększenie szansy poprawy stanu funkcjonalnego, wpływające z kolei na obniżony koszt opieki nad osobą starszą i umożliwiające jak najdłuższe mieszkanie we własnym środowisku domowym. Powinien być to system łączący podstawową opiekę zdrowotną (lekarz geriatra i/lub lekarz rodzinny kompetentny w zakresie opieki nad osobami starszymi) z opieką szpitalną (oddziały szpitalne geriatryczne lub internistyczno-geriatryczne, dzienne oddziały geriatryczne, hospitalizacja domowa, oddziały rehabilitacji geriatrycznej) oraz opiekę środowiskową.
– Dziękuję za rozmowę.
