Z dr hab. Magdaleną Nowaczewską, prof. UMK, specjalistką neurologiem z Katedry Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej na Wydziale Lekarskim, o przyczynach, objawach i leczeniu migreny rozmawia Tomasz Ossowski
W jaki sposób, jakimi metodami rozpoznaje się migrenę? Jak odróżnia się ją od innych niemigrenowych bólów głowy?
Diagnoza migreny jest stosunkowo łatwa – stawiamy ją na podstawie wywiadu z pacjentem. Wystarczy, aby lekarz szczegółowo wypytał pacjenta o cechy dokuczających mu bólów głowy. Wbrew powszechnie panującym przekonaniom, w większości przypadków nie jest konieczne badanie neuroobrazowe, czyli rezonans lub tomografia głowy. Takie badania wykonujemy tylko jeśli migrena nie jest typowa i mamy wątpliwości co do rozpoznania. Każdy typ bólu głowy ma swoje odrębne dokładne kryteria diagnostyczne. Znając je, lekarz jest w stanie dopasować objawy pacjenta do danego typu bólów głowy. Bóle głowy różnią się najczęściej w zakresie lokalizacji, czasu trwania, nasilenia i objawów towarzyszących.
Migrena na przykład trwa od 4 do 72 godzin. Jeśli pacjent zgłasza, że jego bóle głowy trwają godzinę i ustępują samoistnie, wiemy, że to nie migrena. Poza tym migrenowe bóle głowy powinny być jednostronne i pulsujące. Ale może się zdarzyć, że takie nie są i wówczas innym wyznacznikiem migreny jest narastanie bólu, o nasileniu umiarkowanym lub dużym, pod wpływem wysiłku fizycznego. Dodatkowo, podczas migreny pacjent powinien doświadczać nudności lub wymiotów, ewentualnie też nadwrażliwości na światło i dźwięki. Migrena najczęściej jest mylona z napięciowym bólem głowy, który jest uciskający jak opaska, umiarkowanie nasilony, może trwać od 30 minut do kilkunastu godzin, nie ma objawów towarzyszących i nie wyłącza z funkcjonowania. Z racji pracy w Klinice Otolaryngologii spotykam również wielu pacjentów, u których podejrzewa się zatokowe bóle głowy, podczas gdy tak naprawdę chorują na migrenę. Tylko ostre lub zaostrzone zapalenie zatok, przebiegające z objawami infekcji, czyli na przykład z gorączką, niedrożnością lub wyciekiem z nosa, może powodować okresowe bóle głowy.
Natomiast, przewlekłe zapalenie zatok nie powinno powodować napadowych bólów głowy. Pacjenci często samodiagnozują u siebie zatokowy ból głowy, myśląc, że skoro ból jest zlokalizowany w okolicy zatok, to przyczyną muszą być właśnie zatoki. Dlatego trafiają do laryngologa, przechodzą wiele niepotrzebnych badań i procedur, przyjmują antybiotyki… To wszystko może być nieskuteczne, jeśli diagnoza jest nietrafiona.
Jakie są przyczyny migreny?
Migrena jest chorobą samą w sobie, najczęściej genetycznie uwarunkowaną. Pacjenci z migreną mają często krewnych z bólami głowy. Nie ma w związku z tym konkretnej przyczyny, dlaczego u danego pacjenta występuje migrena, a u innego nie. To tylko geny, na które nie mamy wpływu. Choroba polega na tym, że mózg staje się nadwrażliwy na różne czynniki, najczęściej na stres, pośpiech, zmiany pogody, nieregularny sen i nieregularne posiłki.
Natomiast jeśli już chorujemy na migrenę, jest wiele czynników, które mogą wywołać ból głowy u danego pacjenta. Niewiedza dotycząca przyczyn migreny jest często powodem niewłaściwego postępowania przez chorych. Często chodzą oni do poradni specjalistycznych i poddawani są zbytecznym badaniom, mającym na celu wykluczenie poszczególnych, potencjalnie rzadkich, innych przyczyn bólu, a nikt nie skupia się na leczeniu właściwej choroby, czyli migreny. Z tych wielu badań najczęściej nic nie wynika, jest to zły kierunek postępowania. Oczywiście, czasem badania są konieczne, ale równolegle należy rozpocząć leczenie. W klasycznej migrenie wyniki wszystkich badań są w normie, nie stwierdza się dodatkowych chorób, a problemem jest tylko ból głowy, który w tym przypadku sam w sobie jest chorobą.
Za swoistą przyczynę można uznać stres emocjonalny, gdyż objawy migreny mogą wystąpić w wyniku zarówno napięcia stresowego, jak również odprężenia postresowego.
Tak, podkreślam jednak, że stres jest przyczyną występowania ataków bólu głowy u osoby już cierpiącej na migrenę, nie jest natomiast przyczyną samej choroby. U osoby, która nie ma migrenowego, nadwrażliwego mózgu, żaden stres, nawet silny nie spowoduje bólu głowy. To tak jak u pacjentów z nadciśnieniem, stres może wywołać skok ciśnienia, ale nie jest przyczyną choroby.
Atak migreny może rozpocząć się podczas sytuacji stresowej lub następnego dnia, kiedy stres ustąpi. Jeśli doświadczamy codziennie dużo stresu, to zwiększa się częstotliwość ataków migreny. Poza tym, czynnikiem prowokującym ataki może być nieregularny sen, i to wynikający zarówno z nieprzespanej nocy, jak i zbyt długiego spania w weekend lub z nieregularnego rytmu snu w związku z pracą zmianową. Innym czynnikiem może być nieregularne jedzenie, najczęściej zbyt rzadkie posiłki lub zbyt długie pozostawanie na czczo. Wśród pozostałych powodów wymienia się wahania hormonalne, na przykład w okresie okołomiesiączkowym, alkohol, zmianę pogody, ostre zapachy, niektóre pokarmy. Może się też zdarzyć, że nasze życie jest idealne, regularne, a i tak bóle głowy występują. Migrena to nadwrażliwy mózg, który może reagować bólem w różnych sytuacjach, czasem od nas niezależnych. Nie zawsze znajdziemy konkretną przyczynę bólu, dlatego lepiej skupić się na leczeniu choroby tak, aby ból nie występował.
Jak często występuje migrena i kogo najczęściej dotyka?
Migrena dotyka najczęściej młode kobiety w wieku od 15 do 50 roku życia. Okazuje się, że w tej grupie co 4 kobieta może mieć migrenę. Zastanówmy się – z tej statystyki wynika, że każdy z nas ma w swojej rodzinie lub wśród przyjaciół osoby z tą chorobą. Mężczyźni również miewają migrenę, ale znacznie rzadziej. Jeśli weźmiemy pod uwagę całą populację, 12–14% miewa migreny. Choroba uznana jest za najczęstszą przyczynę niesprawności w grupie młodych kobiet.
Możemy oburzać się na to stwierdzenie: Jak to niesprawność? Przecież to tylko ból głowy! Ale to nieprawda, migrena to nie tylko ból głowy, ale również wymioty, światłowstręt, osłabienie. Pacjentka z migreną często nie jest w stanie wstać z łóżka, iść do pracy, zajmować się dziećmi. Musi leżeć w cichym i ciemnym miejscu z uwagi na światłowstręt i nadwrażliwość słuchową. W związku z tym pacjentki z bólem migrenowym nie są w stanie funkcjonować w pełnym zakresie.
W tym kontekście migrena bywa chorobą… niewdzięczną, ponieważ chorzy, oprócz samych przypadłości migrenowych, często muszą zmagać się ze środowiskową czy wręcz społeczną dezaprobatą.
Niestety w społeczeństwie wciąż pokutuje wiele mitów dotyczących migreny. Uważa się, że jest ona przypadłością księżniczek czy arystokratek, kobiet szukających wymówki od pracy lub innych obowiązków. Pacjentki są niezrozumiane przez rodzinę, współpracowników, a nawet niektórych lekarzy. Wmawia się im, że migrena to taka uroda i trzeba nauczyć się z nią żyć. Osoba, która nigdy nie miała migreny, nie zrozumie migrenika. Nie jest w stanie wyobrazić sobie jaki to silny ból, jak ciężko rano otworzyć oczy, wstać, zrobić cokolwiek. Z badań wynika, że często partner osoby z migreną nie wierzy w jej ból, to niepokojące. A co z innymi – współpracownikami, szefami, znajomymi… Wbrew powszechnym przekonaniom, ta choroba podstępnie wywraca do góry nogami życie zawodowe i prywatne. Czasem pacjentki nie szukają pomocy, bo utrwala się u nich schemat: moja babcia miała migrenę, mama miała migrenę, one leżały i cierpiały, a więc ja też tak muszę. Najgorzej, jeśli trafią do lekarza, który zbagatelizuje objawy i nie zastosuje leczenia.
Migrena klasyfikowana jest jako przewlekła napadowa choroba neurologiczna, ale może również skutkować objawami okulistycznymi czy zaburzeniami gastrycznymi?
Część pacjentów miewa aurę migrenową, która jest jedną z czterech faz migreny. Aura to objawy zwiastujące, które występują bezpośrednio przed bólem głowy. Są to najczęściej objawy wzrokowe: błyski, zygzaki, mroczki w polu widzenia. Często pacjent jest w pracy, przy komputerze i nagle pojawiają się błyski, niedowidzi, to wszystko narasta, a po 15–60 minutach przechodzi i pojawia się typowy ból głowy. Zaburzenia gastryczne występują w większości ataków i są połączone z bólem. Podczas migreny nie można jeść, pacjent odczuwa nudności, czasem wymiotuje, może zdarzyć się biegunka. U dzieci obserwujemy migrenę brzuszną – napadowe bóle brzucha z nudnościami bez widocznej przyczyny.
Czy jest związek migreny z zawrotami głowy?
Pacjenci z migreną często zgłaszają dodatkowo obecność zawrotów głowy podczas ataku bólu. Zdarza się, że chorzy mają również ataki samych zawrotów głowy – nazywamy to migreną przedsionkową. Takich przypadków jest coraz więcej, W swojej praktyce lekarskiej w Klinice Otolaryngologii często spotykam pacjentów z napadowymi zawrotami głowy, duża część ma zawroty migrenowe, czyli właśnie migrenę przedsionkową. W czasie ataku migreny przedsionkowej pacjent nie musi odczuwać bólu, odczuwa tylko zawroty, a dodatkowo ma inne objawy migreny jak nudności czy światłowstręt. Najczęściej moje pacjentki to kobiety po menopauzie, które w przeszłości miewały migrenę, a teraz nie mają już ataków migreny, tylko ataki zawrotów głowy. Ten typ migreny można leczyć, niestety jest u nas zbyt rzadko diagnozowany, a pacjenci z napadowymi zawrotami błądzą od neurologa do laryngologa, pozostając bez rozpoznania i leczenia.
Wspomniała Pani o fazach migreny. Pierwsza to faza zwiastunowa.
Inaczej prodromalna. Pacjenci, pomimo braku bólu głowy, wiedzą, że atak nadchodzi. Czują się inaczej, ziewają, mają zachcianki pokarmowe, wahania nastroju, są bardziej drażliwi. Ta faza nie zawsze występuje, zwłaszcza jeśli budzimy się rano już z rozwiniętym bólem głowy.
Drugą fazą jest wymieniona już aura migrenowa. Jak często występuje i czy każdy chorujący na migrenę doświadcza tej aury?
Można powiedzieć, że aura przeważnie nie występuje, ponieważ miewa ją tylko 10–20 procent pacjentów. Może się też zdarzyć, że wystąpi sama aura, bez migrenowego bólu głowy. Jak już mówiłam, aura jest najczęściej wzrokowa, rzadziej może objawiać się drętwieniem lub osłabieniem połowy ciała lub trudnością z wysłowieniem się. Kiedy wystąpi po raz pierwszy, budzi znaczny niepokój u pacjenta, ponieważ objawy mogą być podobne do objawów udaru. Z czasem, kiedy aura pojawia się często i zawsze ustępuje, pacjent oswaja się z nią. Ale jednak zawsze pozostaje lęk, że może nie ustąpić.
Kolejna faza to niejako „właściwy” ból głowy, któremu jednakże mogą towarzyszyć, wspomniane w rozmowie, dodatkowe objawy charakterystyczne dla innych chorób.
Tak, ból początkowo jest niewielki, stopniowo narasta do silnego. Już na początku powinno być zastosowane leczenie doraźne, które może przerwać ból. Jeśli takiego leczenia nie wdrożymy, lub pacjent zażyje tabletkę zbyt późno, pojawią się nudności, wymioty, światłowstręt i nadwrażliwość na dźwięki, czasem na zapachy. Dodatkowo w czasie bólu głowy pacjenci mogą zgłaszać sztywność i ból szyi, łzawienie, uczucie zapchanego nosa, szum uszny.
Czwartą z kolei fazę stanowią objawy postzwiastunowe.
Po migrenie, kiedy ból przejdzie, pacjent może być zmęczony, rozdrażniony, spowolniały, osłabiony. Czasem zasypia na dłuższy czas. Ma problem z koncentracją i pamięcią. To często kolejny dzień „wymazany z życiorysu” – głowa już nie boli, ale nadal funkcjonowanie jest trudne.
Na które objawy, występujące w poszczególnych fazach, zwraca się szczególną uwagę ze względu na ich potencjalne niebezpieczeństwo dla zdrowia chorego?
Jeśli aura przedłuża się, czyli trwa dłużej niż 60 minut lub jeśli aura pojawia się podczas bólu głowy, a nie przed bólem, powinniśmy pilnie skontaktować się z lekarzem. Wówczas konieczne jest badanie neuroobrazowe. Niepokoi nas, jeśli w czasie aury lub bólu głowy wystąpi niedowład, czyli potocznie „paraliż” połowy ciała. W rzadkich przypadkach migrena może doprowadzić do udaru. Ale ryzyko jest tylko nieznacznie podwyższone, częściej dotyczy kobiet, które palą papierosy, są otyłe i stosują złożoną antykoncepcje hormonalną. Jeśli atak migreny przedłuża się powyżej normy i ból trwa dłużej niż 3 dni, mówimy o stanie migrenowym. Zalecamy wówczas wizytę na SOR lub kontakt w lekarzem prowadzącym.
Czy w ogóle migrena jest chorobą groźną czy może raczej „tylko” przykrą dla pacjenta? Czy grozi powikłaniami?
Ryzyko zgonu w migrenie nie jest wyższe niż w populacji ogólnej. Można sobie zaszkodzić, nadużywając ogólnie dostępnych leków przeciwbólowych, aplikowanych samodzielnie bez nadzoru specjalisty. Niestety, większość osób, skupiając się tylko na tym, by jak najszybciej przestało boleć, nie zastanawia się nad konsekwencjami długotrwałego niekontrolowanego przyjmowania leków przeciwbólowych. Leki te są szkodliwe nie tylko dla żołądka, o czym większość chorych wie, ale też dla serca lub nerek. Rekordziści łykają po kilka tabletek dziennie, rozwijając polekowe bóle głowy. Najczęstszym powikłaniem migreny jest znacznie obniżona jakość życia. Częste i nieprzewidywalne ataki prowadzą do lęku, depresji, zaburzeń snu. Migrena wpływa na pracę i rodzinę pacjenta – często dochodzi do zwolnień z pracy, braku awansu, związki małżeńskie lub partnerskie rozpadają się przez migrenę.
A jednak w doraźnym leczeniu migreny leki przeciwbólowe wydają się nieodzowne. Jak pacjenci mogą ustrzec się błędnego koła, gdy przyjmowanie leków przeciwbólowych może prowadzić do rozwoju polekowego bólu głowy.
W leczeniu ataku migreny stosujemy na początku zwykłe leki przeciwbólowe, jak paracetamol lub ibuprofen. Ważne, aby stosować je w dużej dawce i jak najszybciej od rozpoczęcia bólu głowy, najlepiej w fazie, gdy ból jest jeszcze niewielki. Niestety, te zwykłe leki są najczęściej nieskuteczne, wówczas sięgamy po tryptany, specjalistyczne leki przerywające atak migreny. W Polsce mamy do wyboru 4 różne tryptany, w tym jeden z nich jest dostępny bez recepty. Tryptany są zwykle skuteczniejsze niż zwykłe leki, szybciej przerywają ból i pozwalają na powrót do normalności. Najnowsze leki doraźne to gepanty, dają najmniej objawów ubocznych, działają długo, a ich nadużywanie nie powoduje polekowych bólów głowy. Dobrze dobrane doraźne leczenie migreny powinno skutkować całkowitym ustąpieniem napadu bólu w ciągu 1–2 godzin. Zwykłe leki przeciwbólowe lub tryptany, jeśli są nadużywane, prowadzą do rozwoju bólów głowy „z odbicia”, czyli polekowych, to znaczy, że im częściej je stosujemy, tym częściej mamy dodatkowe bóle głowy, którymi nasz mózg upomina się o kolejną tabletkę. Jeśli nie przerwiemy błędnego koła, po pewnym czasie rozwiniemy codzienny ból głowy. Aby zapobiec polekowym bólom głowy, nie powinniśmy stosować zwykłych leków przeciwbólowych częściej niż 15 dni w miesiącu, a tryptanów lub leków złożonych częściej niż 10 dni w miesiącu. Najbardziej uważajmy na preparaty z kodeiną, które są niestety dostępne bez recepty. Z badań wynika, że w Polsce są one najczęściej nadużywane, a ponieważ kodeina jest opioidem, szybko prowadzi do uzależnienia. Aby uniknąć nadużywania leków przeciwbólowych lub tryptanów, należy zastosować leczenie profilaktyczne. Nieleczona migrena epizodyczna może przekształcić się w migrenę przewlekłą.
Co oznacza przewlekłość migreny?
Migrena jest chorobą przewlekłą, ale formalnie dzielimy ją na postać epizodyczną z rzadkimi atakami i postać przewlekłą, kiedy ataki są bardzo częste. Z definicji wynika, że jeśli pacjent ma przynajmniej 15 dni z jakimkolwiek bólem głowy, a w tym 8 dni z bólem typowo migrenowym – możemy rozpoznać migrenę przewlekłą. Czyli, jeśli przez większą część miesiąca miewamy bóle głowy, a dni całkowicie bez bólu są w mniejszości, to mamy migrenę przewlekłą. Ten typ choroby wymaga zdecydowanego, specjalistycznego leczenia, a nieleczony prowadzi do wielu wymienionych przeze mnie wcześniej powikłań. Aktualnie w Polsce pacjenci z migreną przewlekłą mają bezpłatny dostęp do nowoczesnych metod leczenia w programie B133 NFZ.
A na ile migrena jest wyleczalna jako choroba… przewlekła?
Nie możemy wyleczyć migreny, tak jak nie możemy wyleczyć na przykład cukrzycy. Ale zmieniając tryb życia i stosując odpowiednie leczenie, możemy sprawić, że ataków nie będzie lub będą rzadsze, a jeśli już zacznie się ból to odpowiednio dobrane leki mogą spowodować, że szybko ustąpi i będziemy mogli wrócić do „normalnego” życia. Często też migrena samoistnie wycisza się u kobiet w okresie pomenopauzalnym, niestety nie zawsze.
Na czym polega profilaktyczne leczenie migreny?
Jeśli pacjent ma atak raz z miesiącu lub rzadziej i dobierzemy skutecznie leki doraźne – szybko przerywające ból, nic więcej nie musimy robić. Natomiast gdy ataki bólu są częstsze, 3–4 lub więcej w miesiącu – należy wdrożyć leczenie zapobiegawcze, inaczej profilaktyczne. Mamy obecnie różne formy takiego leczenia, na przykład klasyczne leczenie tradycyjnymi lekami doustnymi z grupy beta-blokerów, przeciwpadaczkowych lub antydepresantów. Takie leczenie musi być stosowane codziennie, niezależnie od bólu, przez przynajmniej 3 miesiące. Jeśli to leczenie jest nieskuteczne lub prowadzi do objawów ubocznych, możemy zastosować leki nowej generacji – przeciwciała monoklonalne przeciwko białku CGRP podawane podskórnie we wstrzyknięciach co 1 lub 3 miesiące, toksynę botulinową (tylko w migrenie przewlekłej) lub gepanty. To nowoczesne leczenie jest bardzo skuteczne, ma dobry profil bezpieczeństwa i może być stosowane przez wiele miesięcy, a objawy niepożądane występują bardzo rzadko.
Dobrze dobrane leczenie profilaktyczne powinno zmniejszyć liczbę dni z bólem o przynajmniej 50–75%, a czasem nawet o 100%. Dla pacjentów z migreną przewlekłą (czyli taką formą migreny, gdzie bóle głowy występują przez więcej niż 15 dni w miesiącu lub codziennie), u których tradycyjne leczenie było nieskuteczne, przeciwciała i toksyna botulinowa mogą być refundowane właśnie w ramach wspomnianego programu B133 NFZ leczenia migreny przewlekłej. Ale trzeba tu też podkreślić, że dobór skutecznego leczenia migreny, jako choroby przewlekłej, nierzadko odbywa się metodą prób i błędów, co wymaga cierpliwości pacjenta.
Czy można uniknąć lub choćby zmniejszyć ryzyko zachorowania na migrenę, na przykład poprzez zdrowy tryb życia?
Jeśli w rodzinie mamy przypadki migreny, to istnieje większe ryzyko, że pojawi się u nas, więc nie mamy na to wpływu. Natomiast aby zapobiegać atakom migreny, czyli spowodować, że będą rzadsze, powinniśmy stosować się do pewnych reguł jeśli chodzi o codzienny tryb życia. Najważniejszy jest regularny i odpowiednio długi sen. Powinniśmy ustalić sobie stałe godziny snu i, również w weekendy, zasypiać i budzić się o stałej porze. Sen powinien trwać 7–8 godzin. Jedzmy często, zdrowo, nie pomijajmy posiłków, uważajmy na odpowiednie nawodnienie. Unikajmy glutaminianu sodu, alkoholu, nadmiernej ilości kofeiny. Zaleca się też regularny wysiłek fizyczny, co najmniej 3 razy w tygodniu. Unikajmy stresu, jeśli pacjent jest zbyt emocjonalny i nadmiernie reaguje na zwykły stres – zaleca się kontakt z psychoterapeutą, wdrożenie różnych technik relaksacji i naukę radzenia sobie ze stresem. Warto suplementować magnez, najlepiej wysokowchłanialny cytrynian w dużych dawkach, a także koenzym Q10 i witaminę D3. Warto zbadać poziomy i uzupełnić ewentualne niedobory witaminy B12 i kwasu foliowego. Jednak w przypadku migreny częstej, przewlekłej – nic nie zastąpi wizyty u specjalisty. Warto szukać pomocy, bo dobrze dobrane leczenie może zmienić życie na lepsze.
Dziękuję za rozmowę
