Różne aspekty alergii

Z prof. dr. hab.Zbigniewem Bartuzi, prezydentem Polskiego Towarzystwa Alergologicznego, kierownikiem Katedry i Kliniki Alergologii, Immunologii Klinicznej i Chorób Wewnętrznych Wydziału Lekarskiego Collegium Medicum UMK rozmawia Winicjusz Schulz

- Dość często można spotkać się z opinią, że alergie to plaga naszych czasów, dotykająca znaczną część społeczeństwa. To w pełni trafne spostrzeżenie? Jaki odsetek populacji zmaga się z alergiami?

- Rzeczywiście w stwierdzeniu, które Pan przytacza nie ma żadnej przesady. Wzrost częstości zachorowań na choroby z kręgu atopii jest faktem powszechnie zauważanym. Badania epidemiologiczne prowadzone w różnych regionach świata dostarczają zatrważających danych o wzroście występowania różnych form nadwrażliwości alergicznej, często o bardzo dramatycznym przebiegu. Badania epidemiologiczne publikowane przez różne ośrodki badawcze na całym świecie potwierdzają fakt, że w ostatnich latach odnotowujemy wzrost zapadalności na choroby alergiczne. I tak na przykład w ubiegłym roku Europejska Akademia Alergologii i Immunologii Klinicznej opublikowała wyniki badań, z których wynika, że już w niektórych populacjach europejskich połowa społeczeństwa cierpi na rozmaite formy alergii. Ocenia się między innymi, że w ostatnich dziesięciu latach liczba osób z nadwrażliwością alergiczną na pokarmy podwoiła się. Liczba osób zgłaszających się na oddziały SOR-u z powodu niepożądanych reakcji na pokarm w tym okresie wzrosła aż siedmiokrotnie. Zagrożenie związane ze śmiertelnymi reakcjami anafilaktycznymi w tej grupie chorych sięga aż 10% z nich. Zatem stwierdzenie, że mamy do czynienia z plagą czy epidemią naszych czasów jest w pełni zasadne.

- Alergie to zjawisko charakterystyczne dla naszych czasów czy też „stare jak świat”? Te dawne też były tak powszechne?

- Zjawiska związane z nadwrażliwością alergiczną nie są problemem nowym. Towarzyszyły one ludzkości od zarania dziejów. Zarówno w literaturze starożytnej, jak i przed wiekami, znajdują się opisy przypadków, które z całą pewnością dotyczyły alergii. Prawie 3 tysiące lat przed naszą erą niejaki Huang Ti opisał astmę, nazywając ją „ciężkim oddechem”. Ojciec medycyny Hipokrates w roku 371 p.n.e. pisał: „..ser nie oddziałuje jednakowo na wszystkich ludzi, niektórzy mogą go spożywać z wyraźną korzyścią dla zdrowia, inni natomiast znoszą go źle i chorują po jego spożyciu”. Brytanik, cesarz rzymski, był uczulony na sierść konia i miewał ataki duszności po każdym kontakcie z tym zwierzęciem. Nie brak również opisów dramatycznych reakcji uczuleniowych kończących się zgonem po spożyciu jajek, mleka, ryb. Wydaje się jednak, że te niewątpliwe przypadki alergii miały charakter incydentalny i stanowiły pewnego rodzaju nie do końca rozumianą osobliwość. Druga połowa poprzedniego wieku to gwałtowny wzrost zapadalności na choroby związane z nadwrażliwością na alergeny powietrznopochodne, zwłaszcza na alergeny kurzu domowego i pyłki roślin, których przejawem jest astma oskrzelowa i alergiczny nieżyt nosa. W ostatnich dwóch dekadach obserwujemy to, co niektórzy nazywają drugą falą epidemii alergii, tj. nadwrażliwość alergiczną na pokarmy.

- W powszechnym mniemaniu stawia się znak równości między określeniem alergia i uczulenie na coś. Prawda to czy fałsz?

- Uczulenie to nie to samo, co alergia. W badaniach diagnostycznych bardzo często stwierdzamy za pomocą testów skórnych, czy w badaniach immunologicznych są dodatnie reakcje na niektóre czynniki różnego pochodzenia. Nie przekłada się to jednak na objawy kliniczne. Są pacjenci, u których stwierdza się uczulenie np. na orzechy, a którzy mogą je spożywać bezkarnie i bez żadnych konsekwencji zdrowotnych. O alergii możemy mówić tylko wtedy, jeżeli czynnik uczulający wywołuje patologiczną reakcję organizmu, która może nawet w przypadku tego samego alergenu wywoływać reakcje ze strony różnych organów i narządów.

- Co zaliczylibyśmy do najpopularniejszych alergenów?

- Do najczęstszych alergenów należą pyłki roślin, alergeny kurzu domowego, sierść psa i kota, jady owadów błonkoskrzydłych, niektóre leki. W przypadku alergenów pokarmowych: u dzieci białka mleka, jajka, soja, a u osób dorosłych alergeny pokarmowe pochodzenia roślinnego, ryby i tzw. owoce morza. Należy podkreślić, że każdy antygen może stać się w przypadku osób ze skłonnością do alergii niebezpiecznym czynnikiem alergizującym.

- Jaka jest geneza alergii? Dziedziczymy ją, nabywamy z wiekiem, a może są i takie, których z wiekiem się pozbywamy? Co w tych kwestiach medycyna ustaliła?

- Czynnik genetyczny w rozwoju alergii odgrywa ogromną rolę. Dzięki badaniom genetycznym, poznaniu genomu człowieka wiemy, jakie geny i w jakiej lokalizacji predysponują do wystąpienia alergii. Potwierdzają to liczne badania, które wykazały, że w przypadku obu rodziców z alergią prawdopodobieństwo wystąpienia alergii u dziecka sięga 80%. Predyspozycja nie jest równoznaczna z wystąpieniem alergii. O tym decyduje szereg innych czynników, takich jak środowisko, w którym żyjemy. Nie ma alergii bez alergenu, a zatem im większa ekspozycja na dany czynnik potencjalnie alergizujący, tym większa szansa na wystąpienie alergii. Nie bez znaczenia są tu również zanieczyszczenia naszego środowiska naturalnego – zanieczyszczenia wody, gleby, pokarmów, które spożywamy, przyjmowane leki, zwłaszcza coraz powszechniej antybiotyki. Spożywamy coraz mniej naturalnych pokarmów, a więcej z dużą zawartością konserwantów, polepszaczy smaku, barwników itd. Alergia na określone czynniki, zwłaszcza pokarmowe, może ustąpić wskutek nabywania tzw. naturalnej immunotolerancji. Zjawisko to obserwujemy często u dzieci, gdzie np. 60 do 70% z nich uprzednio nietolerujących mleka w wieku 5-14 lat może je spożywać bez żadnych konsekwencji. Alergia w znacznym odsetku przypadków występuje po raz pierwszy w wieku dorosłym, a nawet w wieku późnym. Mam pacjenta w wieku 65 lat, który doznał ciężkiego wstrząsu anafilaktycznego po spożyciu ciasteczek zawierających sezam. Nigdy wcześniej nie miał żadnych objawów alergii, a ciasteczka sezamkowe spożywał w przeszłości wielokrotnie.

- Dlaczego na przykład jeden człowiek jest na daną rzecz uczulony, a inny nawet przy dużym stężeniu alergenów czuje się świetnie?

- Po części odpowiedziałem powyżej na to pytanie. Predyspozycje genetyczne odgrywają tutaj bardzo istotną rolę. Należy jednak podkreślić ogromne znaczenie naszego układu immunologicznego, a w przypadku alergii pokarmowej - zwłaszcza GALT tj. tkanki limfatycznej związanej z błoną śluzową jelita. Modyfikuje ona w sposób istotny odpowiedź naszego organizmu na czynniki dostające się do przewodu pokarmowego. GALT podlega ogromnym wpływom różnych czynników, takich jak przyjmowane leki, skład przyjmowanych pokarmów, a przede wszystkim podlega wpływowi składu flory jelitowej. Właśnie mikroby - jak sugerują liczne badania – są jednym z istotnych czynników w odpowiedzi immunologicznej naszego organizmu – może to decydować o rozwinięciu immunotolerancji lub nadwrażliwości.

- Jakie są najczęstsze objawy alergii – takie, które powinny nas zaniepokoić?

- Alergia ma „różne twarze”. Objawy, jak wspomniałem wcześniej, mogą dotyczyć różnych narządów i tkanek. I tak, alergeny pokarmowe nie wywołują objawów tylko ze strony przewodu pokarmowego. Mogą dotyczyć układu oddechowego, skóry, układu sercowo-naczyniowego, neurologicznego itd. Najczęściej obserwujemy duszności, kaszel, zmiany skórne różnego typu, nieżyty nosa i spojówek, biegunki i zaparcia, wzdęcia, bóle brzucha. Najpoważniejszym objawem alergii jest wstrząs anafilaktyczny, mogący być przyczyną śmierci. Wśród czynników go wywołujących są przede wszystkim alergie pokarmowe, jady os i pszczół, a także niektóre leki. Należy również pamiętać o objawach rzadziej występujących, takich jak bóle migrenowe głowy, zgaga, zaburzenia snu i koncentracji, zaburzenia rytmu serca itd. Wszędzie tam, gdzie uporczywe objawy choroby nie znajdują złagodzenia lub ustąpienia pod wpływem standardowych i w pełni skutecznych form terapii, należałoby wykluczyć ewentualny czynnik alergizujący.

- Dochodzimy do wniosku, że ten kaszel, katar, wysypka to objawy czegoś poważniejszego. I co dalej? Testy?

- Postępy w zakresie nowych dziedzin wiedzy, takich jak immunologia, biologia molekularna, genetyka sprawiły, że w ostatnich kilkunastu latach notujemy niespotykany uprzednio postęp w zakresie zrozumienia zjawisk związanych z nadwrażliwością alergiczną na pokarm, w zakresie ich diagnostyki, farmakoterapii i prewencji. Do każdego przypadku należy podejść w sposób indywidualny i dobierać ewentualne narzędzia diagnostyczne w zależności od problemu. Testy skórne czy badania immunologiczne z całą pewnością mają swoje znaczenie. Trzeba jednak pamiętać, że obdarzone są one dużym błędem, a zwłaszcza w alergiach pokarmowych charakteryzują się niską czułością i swoistością. Przestrzegam przed poddawaniem się tak zwanym alternatywnym formom diagnostyki, które nie mają żadnego istotnego znaczenia, takimi jak testy IgG, irydologia, diagnostyka włosa, świeżej kropli krwi itd. Z ubolewaniem stwierdzam, że na polskim rynku te formy, mimo że często kosztowne, są bardzo popularne. W nowoczesnej diagnostyce alergologicznej posługujemy się narzędziami takimi jak diagnostyka molekularna. Dedykowane są one w przypadkach szczególnie trudnych, pacjentom multiuczuleniowym, zagrożonym anafilaksją lub tam, gdzie szukamy przyczyny alergii, jak „igły w stogu siana”. Z przyjemnością chciałbym powiedzieć, że takimi narzędziami badawczymi dysponuje klinika, którą prowadzę, jako jeden z dwóch ośrodków w Polsce wraz z Uniwersytetem Jagiellońskim.

- Czy wyłącznie pomóc może lekarz specjalista? A może są też jakieś naturalne środki odczulające do zastosowania w warunkach domowych?

- Niewątpliwie, najlepiej jeżeli osoba cierpiąca na jakąś formę alergii będzie konsultowana przez alergologa. Nie ma naturalnych środków odczulających. Natomiast istnieje szereg form prewencji alergii, które w warunkach domowych mogą być z powodzeniem zastosowane. W przypadku nadwrażliwości na alergeny powietrzno pochodne, a dotyczy to szeregu chorych na astmę, alergiczny nieżyt nosa, niektóre postaci alergii skórnych – utrzymanie czystości, pozbycie się ciężkich zasłon i dywanów, wietrzenie pomieszczeń, stosowanie filtrów w domu i samochodach, nawilżaczy – w sezonie zaś pylenia unikanie ekspozycji na pyłki roślin, prysznic po każdym wyjściu z domu, mogą zmniejszyć objawy związane z alergią.

- Niezdiagnozowana, nieleczona alergia może stać się bardzo niebezpieczna. Są tacy, którzy uważają, że co najwyżej uczyni nasze życie, przynajmniej w pewnych miejscach, o pewnych porach roku, mniej komfortowym. To chyba niezbyt odpowiedzialne podejście do problemu?

- Jest to niestety mit, z którym należy walczyć. Trzeba pamiętać, że kolejne ekspozycje na alergeny są przyczyną rozwoju przewlekłego stanu zapalnego, który nieleczony prowadzi do nieodwracalnych zmian narządowych. Dobrym przykładem jest tutaj astma oskrzelowa, niekontrolowana odpowiednim doborem i systematycznym przyjmowaniem leków jest w wielu przypadkach przyczyną inwalidztwa i zgonu. U osób uczulonych na pokarm, brak diagnozy i wprowadzenia skutecznej prewencji może być przyczyną poważnych konsekwencji. Trzeba pamiętać, że zwykle kolejna ekspozycja na alergen może być silniejsza i czasami zwykła manifestacja skórna na pokarm po kolejnym spożyciu alergenu przejawia się groźnym dla życia wstrząsem. Jest faktem powszechnie znanym, że nieleczony alergiczny nieżyt nosa w wielu przypadkach prowadzi do rozwoju astmy oskrzelowej.

- Czym zatem może grozić lekceważenie alergii? Przypomina mi się przykład kolegi – dziennikarza, który na bankiecie zjadł galantynę z – w jego przekonaniu – kurczaka, a w rzeczywistości z ryby. Na ryby był mocno uczulony. Pogotowie zabrało go do szpitala niemal w ostatniej chwili, już dusił się...

- Z takimi przypadkami w swojej praktyce spotykam się nieustannie. Jest to problem związany z tak zwanymi alergenami ukrytymi, tj. takimi, które w sposób przypadkowy lub beztroski, bez wiedzy osoby z alergią na nie, zostały wprowadzone do pożywienia. Niedawno do kliniki trafił pacjent w ciężkim wstrząsie z utratą świadomości po spożyciu lodów waniliowych. Wiedział, że jest uczulony na kiwi, a prawdopodobnie sprzedawca tą samą łyżką podawał uprzednio lody o smaku kiwi. Jedna z moich koleżanek, też lekarz, podczas kolacji w mojej obecności, uczulona na krewetki doznała wstrząsu anafilaktycznego, spożywając sałatkę z kurczakiem. Na szczęście mieliśmy adrenalinę, a powodem było prawdopodobnie mieszanie sałatki tą samą łyżką lub krojenie na desce, gdzie uprzednio znajdowały się te skorupiaki. Jeden z moich pacjentów uczulony silnie na ryby wymagał intensywnej terapii na oddziale SOR-u – po przejściu tylko obok stoiska z rybami. Tych przykładów mógłbym podawać dziesiątki. Jednak wszystkie one dowodzą, że wiedza w tym zakresie wymaga propagowania nie tylko wśród lekarzy, pacjentów, ale także pracowników gastronomii, przemysłu spożywczego itd.

- Wiem, że czyni Pan starania, by w wielu miejscach publicznych dostępne były środki ratujące w takich sytuacjach życie.

- Od dłuższego czasu czynię starania, aby podstawowy lek ratujący życie osoby dotkniętej anafilaksją, tj. strzykawka z adrenaliną, znalazł się w takich miejscach jak szkoły, przedszkola. W tym celu kilkakrotnie odbyłem rozmowy z ministrem zdrowia i mimo że istnieją jeszcze pewne opory formalne, wydaje się, że klimat wokół naszych starań jest coraz bardziej pozytywny. Mamy w tym zakresie dobre przykłady, obowiązujące przepisy w niektórych krajach europejskich i USA, gdzie łatwy dostęp do ampułkostrzykawki wielokrotnie ratował życie.

- Wróćmy jeszcze do tej nieleczonej, bywa że długimi latami, alergii – jakie skutki może to mieć dla całego organizmu?

- Jak wspomniałem wcześniej może prowadzić ona do nieodwracalnych zmian skutkujących coraz większymi dolegliwościami, prowadząc np. u astmatyka do niewydolności krążeniowo-oddechowej. Brak zastosowania nowoczesnych form leczenia np. alergicznego nieżytu nosa prowadzi do rozwoju astmy oskrzelowej i wynikającymi z niej konsekwencjami. Podobnie dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego wynikające z ciągłej ekspozycji na alergeny pokarmowe prowadzi do nieodwracalnych zmian zapalnych, tym samym do ich pogłębiania i często inwalidztwa. Alergie można skutecznie leczyć, a im wcześniej, tym lepiej. Mamy przykłady osób z astmą zdobywających Mount Everest czy będących mistrzami olimpijskimi.

- Jaką rolę w przypadku alergii odgrywa dieta? Można spotkać się z opiniami, że kiedyś jedliśmy produkty mniej przetworzone, bez konserwantów, barwników i... byliśmy zdrowsi. Prawda?

- Wśród wielu przyczyn „epidemii” alergii pokarmowej w ostatnich latach wymienia się zmianę naszych nawyków żywieniowych. Badania niestety potwierdzają tę smutną prawdę. Jemy coraz więcej sztucznych produktów nasyconych konserwantami, poprawiaczami smaku, barwnikami, które mogą być czynnikiem wyzwalającym alergię. W niektórych przypadkach działają one jako kofaktory, czyli obniżają próg pobudliwości na działanie alergenu. W ośrodkach zajmujących się profesjonalnie problemem alergii pokarmowej współpraca alergologa z dietetykiem w prowadzeniu pacjenta z alergią jest sprawą kluczową.

- A propos diety – Panie Profesorze – a co z produktami bez glutenu, laktozy? To taka żywieniowa moda, okazja do dodatkowego zarobku dla producentów. Czy jednak warto takie produkty na co dzień wybierać?

- Jest to niewątpliwie problem złożony. Dane epidemiologiczne podają, że alergia na mąkę dotyczy tylko 0,1% populacji, a celiakia dotyka 1%. W Stanach Zjednoczonych już 17% populacji stosuje dietę bezglutenową. Zatem z całą pewnością jest w tym trochę mody. Trzeba jednak pamiętać, że istnieje patologia tzw. Niezależna od Celiakii Nadwrażliwość na Gluten, gdzie wszystkie badania są prawidłowe, a pacjent twierdzi, że po wprowadzeniu glutenu ma rozmaite dolegliwości, czasami nietypowe – osłabienie, bóle głowy, apatie, bóle reumatyczne itd. Warto zatem przed zastosowaniem tej drogiej diety, która ma też swoje wady i zagrożenia, zgłosić się do alergologa, gdzie ustalamy celowość takiego postępowania, wykonując próby eliminacji i prowokacji.

- No to może spróbujmy jeszcze przyjrzeć się temu, co powinno trafiać do naszego menu. Co Pan zaleca zwłaszcza bardziej wrażliwym osobom, a czego bezwzględnie powinny one unikać?

- Niewątpliwie zanim ustalona zostanie odpowiednia dieta, chory musi być bardzo dokładnie przebadany. Musimy wiedzieć nie tylko, na jakie alergeny swoiste gatunkowo jest uczulony, ale także wiedzieć, między jakimi alergenami istnieją tzw. reakcje krzyżowe. Musimy wiedzieć, czy istnieje szansa nabycia immunotolerancji, czy jest to przypadek zagrożenia wstrząsem anafilaktycznym. Dieta układana jest indywidualnie w każdym przypadku, przy bezwzględnym wyłączeniu pokarmów uczulających, unikaniu potraw zawierających tzw. dodatki. Obowiązuje tu zasada dokładnego i wnikliwego czytania etykiet zawartych na kupowanych produktach. Dieta musi być tak ułożona, aby zawierała wszystkie niezbędne elementy dla prawidłowego funkcjonowania organizmu. Trzeba również uprzedzać, że wysiłek fizyczny, infekcja, stres i niektóre leki mogą wyzwalać reakcje alergiczną na produkty zwykle dobrze tolerowane.

- Sporo rozmawiamy m.in. o żywności, bo w Collegium Medicum odbywają się naukowe spotkania poświęcone właśnie alergiom pokarmowym. Jakie znaczące projekty badawcze bydgoski ośrodek prowadzi?

- Od 8 lat klinika organizuje coroczne Sympozjum Alergii na Pokarm – jedyne w Polsce spotkanie dedykowane specjalistom alergologom interesującym się problemami alergii, szczególnie zaś nadwrażliwością alergologiczną na pokarm. Można powiedzieć, że jest to wyjątkowe wydarzenie w naszym środowisku, gdzie frekwencja przekracza nasze możliwości organizacyjne. Staram się, aby wykładowcy z kraju i zagranicy, m.in. z USA, Włoch, Holandii, Niemiec, Wielkiej Brytanii, prezentowali najwyższy poziom merytoryczny. Spotkania te skutkują między innymi prezentacją najnowszych badań w tym zakresie, a także nawiązywaniu współpracy. Zarówno w przeszłości, jak i obecnie, zespół zaangażowany jest w szereg prac naukowych, dotyczących aktualnych problemów współczesnej alergologii. Tematyka obejmuje kliniczne znaczenie alergii krzyżowych u chorych z alergią pokarmową, alergie na jady owadów błonkoskrzydłych, nadwrażliwość na leki, leczenie biologiczne astmy, anafilaksję i bardziej szczegółowe zagadnienia, jak alergie na zwierzęta futerkowe, alergie na skorupiaki itd. Prace te były prezentowane, i nieskromnie wspomnę, że zdobywały nagrody m.in. na europejskich i światowych konferencjach alergologicznych. W ubiegłym roku opublikowana została praca w kooperacji z nami trzech znaczących ośrodków badawczych – z Włoch, Brazylii i USA. Mimo ogromnych trudności organizacyjnych wynikających z funkcjonowania szpitala staramy się realizować wiele badań, które mogą stanowić wizytówkę współczesnej alergologii.

- Dziękuję za rozmowę.