Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Jeżeli nie morfina, to co?

obrazek: fot.Andrzej Romański]
fot. Andrzej Romański

Przełomowe badanie kardiologów z Collegium Medicum UMK wytycza nowe europejskie standardy leczenia zawału serca. Z prof. dr. hab. Jackiem Kubicą, kierownikiem Katedry i Kliniki Kardiologii i Chorób Wewnętrznych na Wydziale Lekarskim, którego zespół przeprowadził badanie, po raz pierwszy na świecie wykazujące szkodliwy wpływ morfiny stosowanej w leczeniu zawału serca rozmawia Tomasz Ossowski.

- Dlaczego morfina stała się przedmiotem zainteresowania Waszego zespołu badawczego?

- Ta pochodna opium została zsyntetyzowana w 1804 roku i od tego czasu jest szeroko stosowana w medycynie. Bardzo silny ból w klatce piersiowej niereagujący na większość leków przeciwbólowych oraz towarzyszący mu lęk to typowe kliniczne objawy zawału serca. Morfina z uwagi na swoje właściwości – skuteczne działanie przeciwbólowe i przeciwlękowe – jest jednym z podstawowych leków podawanych pacjentom z ostrym zawałem serca. W praktyce średnio co drugi pacjent otrzymuje morfinę na samym początku terapii, zazwyczaj jeszcze w karetce pogotowia. Niemniej jednak, ten wydawałoby się idealny w tych okolicznościach lek, ma także inne oblicze. Wcześniej prowadzone badania obserwacyjne sugerowały, że stosowanie morfiny jest związane ze zwiększonym ryzykiem ponownego zawału, wystąpienia niewydolności serca oraz zgonu. Naukowcy prowadzący badania wiązali gorsze wyniki leczenia wśród pacjentów, którym podano ten lek ze stanem chorych, a nie z zastosowaną terapią – uważali, że pacjenci ciężej chorzy, z wyjściowo gorszym rokowaniem częściej wymagali podawania morfiny. Taka interpretacja wyników zakładała, że sama morfina nie wpływa negatywnie na wyniki leczenia. Kolejne badania przyniosły jednak trudne do wyjaśnienia osłabienie efektów działania niektórych leków przy jednoczesnym stosowaniu morfiny lub innych leków z tej samej grupy opioidów.

- Czy w praktyce klinicznej lub badawczej w kierowanej przez Pana Profesora klinice w Szpitalu Uniwersyteckim nr 1 im. dr. Antoniego Jurasza w Bydgoszczy pojawiały się wcześniej oznaki możliwego szkodliwego wpływu morfiny w zwalczaniu zawału serca?

- W codziennej praktyce klinicznej niełatwo dostrzec objawy uboczne stosowanych przez nas leków, szczególnie u chorych w ciężkim i dynamicznie zmieniającym się stanie. Tak jest również w zawale serca. Morfina przynosi wyraźną ulgę, jednak ten doraźny efekt może być okupiony gorszymi wynikami odległymi. W badaniu, które przeprowadziliśmy w Klinice Kardiologii i Chorób Wewnętrznych Collegium Medicum UMK wykazaliśmy, że morfina osłabia i opóźnia działanie innego kluczowego w leczeniu chorych z zawałem serca leku – tikagreloru. Jednak potwierdzenie wpływu tej niekorzystnej interakcji pomiędzy lekami na wielkość zawału serca i jego konsekwencje zdrowotne wymaga dalszych szeroko zakrojonych badań.

- Badanie prowadzone było metodą randomizacji – najogólniej rzecz ujmując – losowego rozdziału badanych pacjentów do grup porównawczych. Jak w praktyce wyglądało zastosowanie tej metody?

- Nasze badanie, dla którego przyjęliśmy akronim IMPRESSION, zostało przeprowadzone w trakcie hospitalizacji z zachowaniem wszelkich reguł zapewniających uzyskanie wiarygodnych wyników. Jedną z nich była randomizacja – pacjenci byli losowo przydzielani do jednej z dwóch porównywanych grup. Ponadto, badanie było kontrolowane placebo – to znaczy, że badani otrzymywali albo leczenie aktywne, w tym przypadku morfinę, albo kontrolne, czyli placebo. Było podwójnie zaślepione – to znaczy, że ani lekarz leczący, ani pacjent nie wiedzieli, czy podano morfinę czy placebo. Taka konstrukcja badania pozwoliła ocenić wpływ morfiny na farmakokinetykę (stężenia) i farmakodynamikę (laboratoryjną skuteczność działania) tikagreloru, który jest lekiem antyagregacyjnym, czyli zmniejszającym krzepliwość krwi. To działanie ma kluczowe znaczenie w leczeniu chorych z zawałem serca.

- Czym jest zawał serca?

- Zawał serca to stan, w którym dochodzi do martwicy części serca w wyniku niedokrwienia. Przyczyną tego stanu jest nagła aktywacja płytek krwi na powierzchni pękniętej blaszki miażdżycowej i ich agregacja (zlepianie się) prowadząca do powstawania skrzepu zamykającego naczynie wieńcowe. Tikagrelor hamuje ten mechanizm, a tym samym odgrywa podstawową rolę w leczeniu chorych z zawałem.

- Co dzieje się z organizmem chorego w wyniku zawału serca?

- Zawał serca, czyli jego martwica, powoduje, że część mięśnia sercowego jest zastępowana blizną. W konsekwencji dochodzi do pogorszenia kurczliwości i niewydolności serca. Mniejsza tolerancja wysiłku, pojawiająca się duszność i obrzęki znacząco pogarszają jakość życia tych chorych. Poza gorszą wydolnością organizmu wzrasta ryzyko zgonu spowodowanego groźnymi dla życia zaburzeniami rytmu serca.

- Jakie czynniki sprzyjają zachorowalności – decydujące znaczenie mają uwarunkowania genetyczne czy raczej niezdrowy tryb życia?

- U podłoża zawału serca w zdecydowanej większości przypadków leży miażdżyca tętnic wieńcowych. Dlatego wszystkie czynniki, które sprzyjają rozwojowi miażdżycy prowadzą również do zwiększenia ryzyka wystąpienia zawału. Wśród nich należy wymienić przede wszystkim czynniki modyfikowalne – czyli takie, na które mamy większy lub mniejszy wpływ. Rzeczywiście, w tym kontekście tryb życia ma największe znaczenie. Palenie papierosów, brak aktywności fizycznej i niewłaściwe odżywianie sprzyjają rozwojowi nadciśnienia tętniczego, otyłości, cukrzycy, zaburzeń lipidowych, a te z kolei prowadzą do rozwoju miażdżycy. Czynniki genetyczne, wiek i płeć także mają znaczenie, ale w przeciwieństwie do tak zwanych czynników środowiskowych, nie mamy na nie wpływu.

- Na czym polega leczenie w przypadku zawału serca?

- Leczenie osób z zawałem serca polega zasadniczo na udrożnieniu zamkniętej tętnicy wieńcowej i przywróceniu przepływu krwi w niedokrwionej części serca. Aby osiągnąć ten cel, zazwyczaj używamy specjalnych cewników, a do tętnic wieńcowych wszczepiamy stenty, czyli konstrukcje zapewniające zachowanie drożności leczonego naczynia. Skuteczność takiej terapii i utrzymanie jej efektów zależy od stosowanych jednocześnie leków, w tym przede wszystkim leków zmniejszających krzepliwość krwi. Obecnie wyjątkowo rzadko stosuje się inne metody leczenia chorych z zawałem.

- Wasze badanie – którego wyniki zostały opublikowane w „European Heart Journal”, jednym z najbardziej prestiżowych międzynarodowych czasopism kardiologicznych – wykazało po raz pierwszy na świecie szkodliwy wpływ morfiny w leczeniu zawału serca.

- Jesteśmy dumni z tej publikacji, bo rzeczywiście jako pierwsi na świecie udowodniliśmy w randomizowanym badaniu niekorzystną interakcję pomiędzy morfiną a tikagrelorem, a ponadto czasopismo, w którym ukazał się nasz artykuł jest najważniejszym prestiżowo i naukowo (IF powyżej 20) czasopismem kardiologicznym w Europie.

- Z czego wynika i jak znacząca jest wykazana w badaniu szkodliwość morfiny?

- Tikagrelor jest lekiem podawanym doustnie, a zastosowanie morfiny – jak wykazały nasze badania – prowadzi do pogorszenia jego wchłaniania z przewodu pokarmowego oraz znaczącego obniżenia stężeń we krwi zarówno samego tikagreloru, jak i jego aktywnego metabolitu. W konsekwencji lek działa znacznie później i zdecydowanie słabiej, uniemożliwiając osiągnięcie niezbędnego stopnia zablokowania płytek krwi.

- O doniosłości Waszego odkrycia dla leczenia kardiologicznego najlepiej świadczy uwzględnienie wyników badania w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, opublikowanych w 2017 r., które zalecają ograniczenie stosowania morfiny w leczeniu kardiologicznym tylko do sytuacji niezbędnych klinicznie.

- Badanie IMPRESSION podważyło ugruntowany przez lata schemat leczenia chorych z zawałem serca. Już w rok po opublikowaniu naszego artykułu Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne obniżyło stopień rekomendacji do stosowania morfiny u chorych z zawałem serca z uwagi na wykazaną interakcję lekową. Jako podstawę tej decyzji wskazano wyniki naszego badania.

- Jeżeli zatem nie morfinę, to co stosować w leczeniu zawału serca? W jakim kierunku w ocenie Pana Profesora rozwijać się będzie leczenie kardiologiczne?

- Nie ma jednoznacznej odpowiedzi na to pytanie. Aktualnie prowadzimy badania nad metodami przezwyciężenia tak zwanego „efektu morfinowego”. Jedną z opcji jest oczywiście poszukiwanie alternatywnych leków przeciwbólowych i przeciwlękowych. Inna możliwość polega na stosowaniu dodatkowych leków, które eliminują wpływ morfiny na wchłanianie jelitowe, zachowując jednocześnie jej korzystne działanie na układ nerwowy. Aktualnie testujemy tę drugą strategię.

- Jaka jest obecnie skuteczność leczenia zawału serca? Dokonując oceny, często rozdziela się leczenie szpitalne od leczenia poszpitalnego.

- Wyniki leczenia szpitalnego są obecnie bardzo dobre, a śmiertelność wynosi około 5%. Jednak późne konsekwencje powodują, że w ciągu pierwszego roku od zawału umiera około 20% naszych pacjentów. Biorąc pod uwagę fakt, że sam zawał i jego późne następstwa to najczęstsza przyczyna zgonów na świecie, w tym także w Polsce, waga badań dotyczących tej choroby jest bardzo duża.

- Bardzo istotna w walce z chorobami serca wydaje się szeroko pojęta i kompleksowa promocja zdrowia. Zgodnie z poglądem, iż lepiej zapobiegać niż leczyć…

- Rzeczywiście profilaktyka jest znacznie bardziej skuteczna niż medycyna naprawcza. Zawał to katastrofa – ratujemy wtedy to, co się da uratować. Jednak naszym celem jest również niedopuszczenie do takiej katastrofy lub jej powtórzenia. Aby zrealizować ten cel blisko współpracujemy z Katedrą Promocji Zdrowia Collegium Medicum UMK. Wspólnie realizujemy program profilaktyczny „Zdrowie dla Kujaw i Pomorza”, a jednocześnie uczestniczymy w przygotowaniach do projektu naukowego MEDMOTION. Celem tego wieloośrodkowego randomizowanego badania klinicznego, w którym oprócz naszej uczelni uczestniczą uniwersytety medyczne z Gdańska i Wrocławia oraz Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, jest stworzenie optymalnej strategii interwencji edukacyjnych i motywacyjnych u pacjentów po zawale serca. Liderem obu tych przedsięwzięć jest Katedra Promocji Zdrowia Collegium Medicum UMK.

- Dziękuję za rozmowę.

Prof. dr hab. Jacek Kubica jest prorektorem UMK ds. badań naukowych, kierownikiem Katedry i Kliniki Kardiologii i Chorób Wewnętrznych na Wydziale Lekarskim.

pozostałe wiadomości